DESCRIÇAO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDENCIA
Iniciamos a elaboraçao desta diretriz com a capacitaçao dos autores por meio da metodologia empregada pelo Oxford Centre for Evidence Based Medicine, para elaboraçao de diretrizes clínicas pelo Programa Diretrizes da Associaçao Médica Brasileira (AMB). Em seguida, realizamos cinco reunioes de elaboraçao de diretrizes juntamente com os coordenadores do Programa da AMB. Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE, por meio do PubMed, a base de dados Cochrane de Revisoes Sistemáticas e o Registro de Ensaios Controlados da Colaboraçao Cochrane, por meio da Biblioteca Virtual de Saúde, sem limite de tempo. A estratégia de busca utilizada baseou-se em perguntas estruturadas na forma (P.I.C.O.) das iniciais: "Patient"; "Intervention"; "Control" e "Outcome". A sintaxe de busca resultante para a cervicalgia inespecífica foi:
Pergunta 1: neck pain AND (analgesics OR paracetamol OR acetaminophen OR dipyrone OR non narcotics OR analgesics OR opioid);
Pergunta 2: neck pain AND (muscle relaxants OR ciclobenzaprine OR carisoprodol);
Pergunta 3: neck pain AND (non-steroidal anti-inflammatory agents);
Pergunta 4: neck pain AND (physical modalities OR hyperthermia induced OR diathermy OR ultrasonic therapy OR electric stimulation OR ultrasound OR transcutaneous electric nerve stimulation OR TENS);
Pergunta 5: neck pain AND (exercise therapy OR physical activity);
Pergunta 6: (neck pain OR myofascial pain syndromes) AND (massage OR manual therapy);
Pergunta 7: (neck pain OR myofascial pain syndromes) AND (posture OR ergonomic OR ergometry);
Pergunta 8: neck pain AND (sleep OR posture);
Pergunta 9: (neck pain OR myofascial neck pain) AND (acupuncture therapy OR trigger points;
Pergunta 10: neck pain AND education;
Pergunta 11: neck pain AND (psychology OR interdisciplinary communication OR interprofessional relations OR cognitive behaviour therapy OR work style intervention);
Pergunta 12: neck pain AND (mechanical OR manipulation);
Pergunta 13: neck pain AND (nerve blocks OR local anesthetics);
Pergunta 14: (neck pain OR myofascial pain syndrome) AND botulinum Toxin;
Para todas as buscas, utilizamos Field: All Fields, Limits: no age limits, com filtro metodológico para tipos de estudos: narrow. Dessa forma, recuperamos 1495 artigos. A seguir e, com base nos resumos, selecionamos os noventa e um trabalhos relacionados à cervicalgia e seu tratamento. Classificamos a força de evidência científica desses estudos segundo a norma do Oxford Centre for Evidence Based Medicine. Os ensaios clínicos controlados e randomizados foram submetidos à avaliaçao crítica segundo a escala de Jadad, 1996. Por fim, selecionamos as quarenta e sete referências que, pela maior força de evidência científica, consistência e relevância clínica, deram a sustentaçao às recomendaçoes da presente diretriz.
GRAU DE RECOMENDAÇAO E FORÇA DE EVIDENCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos nao controlados).
D: Opiniao desprovida de avaliaçao crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
OBJETIVOS
Oferecer informaçoes sobre a reabilitaçao das cervicalgias inespecíficas crônicas.
INTRODUÇAO
A cervicalgia é causa comum de dor na populaçao geral com prevalência de 10% a 15%, acomentendo em torno de 67% a 70% de indivíduos adultos em algum momento de sua vida.1 A incidência anual em adultos é de 14,6%, sendo que as mulheres têm uma maior probabilidade do que os homens de desenvolver dores cervicais e de sofrer com problemas cervicais persistentes.2O uso de computadores e a sobrecarga de trabalho estao associados ao aumento de sintomas cervicais.3 Nos Estados Unidos, cerca de 92,2 milhoes de pessoas utilizam o computador, e dessas, cerca de 63,9 milhoes usam o computador para trabalhar.4 A cervicalgia pode causar incapacidade e alto custo para o sistema de saúde, contudo pouco se sabe sobre a história natural e a sua evoluçao. Além da dor, podem haver queixas de limitaçao da amplitude de movimentos articulares e rigidez local, desencadeadas ou agravadas por movimentos cervicais bruscos ou posturas sustentadas do segmento cervical. Diferente das lombalgias inespecíficas crônicas, ainda há poucos estudos controlados randomizados que fundamentem o uso das diversas modalidades terapêuticas empregadas para o controle das cervicalgias crônicas inespecíficas. Excluímos as causas específicas como as radiculopatias, a cefaleia cervicogênica, a síndrome do chicote (whiplash), os tumores ou metástases, as fraturas, a espondilite anquilosante, a artrite reumatóide, cirurgias, cervicalgia aguda e subaguda, mielopatia, espasticidade, distonia, infecçoes e cefaleia.
1. Qual a efetividade do analgésico simples no tratamento da cervicalgia inespecíficacrônica?
O uso de paracetamol na dose de 4 g, equivalente à dose máxima do medicamento a cada vinte e quatro horas, diárias por via oral, no máximo de nove semanas consecutivas5(B) (n = 43, com desistência de três) nao melhora os sintomas, apenas dois em quarenta, e somente 5% apresentaram alívio completo da dor.
Recomendaçao
Nao há evidência que sustente o uso de analgésico simples no tratamento de cervicalgia inespecífica crônica5(B).
2. Qual a efetividade do relaxante muscular no tratamento da cervicalgia inespecífica crônica?
O uso de ciclobenzaprina na dose de 10 mg diários via oral, durante trinta dias, alivia a dor de doentes com cervicalgia decorrente de síndrome dolorosa miofascial do músculo trapézio superior (4,6 ± 2,5, 3,1 ± 1,8; diferença -1,2 ± 0,9, p < 0,0001)6(B). Efeitos adversos foram observados em 75% dos pacientes, quinze do total de vinte pacientes, tais como: xerostomia e sonolência. Nesses casos, houve a reduçao da dose para 5 mg diários depois de quinze dias de uso6(B).
O diazepam na dose de 5 mg diários via oral promove o alívio dos componentes afetivos (3,0 ± 0,8 a 2,2 ± 1,0; p < 0,01) e sensitivos (1,9 ± 0,7 a 1,6 ± 0,7; p < 0,05) da dor, duas horas após a sua administraçao, enquanto que a mesma dosagem de placebo promove alívio apenas do componente afetivo (2,7 ± 1,0 a 2,2 ± 1,3; p < 0,05), mas nao do sensitivo da dor (1,9 ± 0,8 a 1,7 ± 1,0; p > 0,05)7(B).
Recomendaçao
Recomenda-se o uso de ciclobenzaprina, 10 mg diários, via oral durante trinta dias em pacientes com cervicalgia crônica inespecífica decorrente de síndrome dolorosa miofacial do músculo trapézio superior. Nos casos de efeitos adversos, recomenda-se reduzir a dose para 5 mg. Nao há evidência que sustente o uso de diazepam no tratamento de cervicalgia inespecífica crônica6,7(B).
3. Qual a efetividade do uso de anti-inflamatórios no tratamento da cervicalgia inespecífica crônica?
O uso de celecoxib na dose única diária de 200 mg a 400 mg, no máximo de nove semanas consecutivas5(B) nao melhora os sintomas, apenas 5% dos pacientes apresentaram alívio completo da dor. Efeitos adversos foram observados em sete pacientes correspondendo a 6,1%, tais como: indigestao, dor abdominal e rash cutâneo. Onze pacientes, 26%, mudaram para outro tratamento por falta de resultado terapêutico5(B).
Recomendaçao
Nao há evidência que sustente o uso de anti-inflamatórios para o tratamento de cervicalgia inespecífica crônica5(B).
4. O uso de meios físicos está indicado no tratamento da cervicalgia inespecífica crônica?
A associaçao de termoterapia superficial com infravermelho na regiao cervical durante vinte minutos, seguida de estimulaçao elétrica nervosa transcutânea, com eletródios sobre os pontos de acupuntura Ex21, LI 11, e GB21 durante trinta minutos, duas vezes por semanas durante seis semanas, (4,7 ± 1,8, com melhora de 0,6 ± 2,4, p = 0,027) nao é superior ao uso combinado do infravermelho com exercícios supervisionados e nem ao uso isolado de infravermelho (p = 0,119). Os exercícios tinham a duraçao total de trinta e cinco minutos e consistiam da ativaçao dos músculos cervicais profundos com atividade de estabilizaçao espinal cervical seguido de quinze repetiçoes de contraçao isométrica de extensao e de flexao cervicais e de fortalecimento muscular com resistência progressiva e variável de acordo com a tolerância do paciente8(B).
O ultrassom de cabeçote com uma área de 0,8 cm2, na dose de 3 W/cm2, frequência de 100 Hz, pulso 2:8, aplicado em movimentos circulares sobre no máximo cinco pontos dolorosos ou gatilho miofaciais na regiao cervical e do ombro, durante o tempo máximo de quinze minutos, seguido de massagem em fricçao transversa desses pontos e liberaçao miofacial durante dez minutos, duas vezes por semana, durante seis semanas, associados a seis tipos de exercícios domiciliares de alongamento e de fortalecimento cervical e de ombros reduz a dor, o consumo de analgésicos e o número de pontos gatilho, porém nao é superior ao placebo9(B).
Do mesmo modo, o ultrassom na dose de 1,5 W/cm2sobre os pontos gatilho miofasciais do músculo trapézio superior, durante seis minutos, em um total de dez sessoes, seguido de exercícios de alongamento cervical é superior ao programa isolado de exercícios de alongamento cervical na reduçao da intensidade da dor, no aumento do limiar de tolerância à pressao e no aumento da amplitude de movimento cervical (escala visual analógica pré-tratamento e três meses após o tratamento: 7,24 ± 1,62 a 3,08 ± 2,42; p < 0,001). Os resultados obtidos foram similares à injeçao de Lidocaína 1% nos pontos gatilho do músculo trapézio superior seguido de exercícios de alongamento cervical (escala visual analógica pré-tratamento e três meses após o tratamento: 7,16 ± 1,66 a 3,19 ± 2,51; p < 0,001)10(B).
Efeito similar foi observado com o uso de ultrassom modo contínuo, com intensidade entre 0,5-2,0 W/cm2, de acordo com a tolerância máxima do paciente, durante três a quatro segundos, por três vezes11(B).
A associaçao de traçao manual, massagem, termoterapia e corrente interferencial com exercícios ativos de fortalecimento muscular e amplitude de movimentos articulares, incluindo exercícios posturais, funcionais, alongamentos e relaxamento durante trinta minutos, duas vezes por semana e em seis semanas ininterruptas, realizado por terapeutas nao especializados em terapia manual, apresenta resultados similares às orientaçoes clínicas gerais12(B).
A taxa de melhora em relaçao ao alívio da dor foi de 50,8% nos pacientes submetidos aos exercícios em relaçao a 35,9% no grupo de orientaçoes clínicas gerais, e nao houve diferença estatística entre essas intervençoes12(B).
Nao se nota reduçao do número de ausência ao trabalho nos pacientes que receberam terapia com exercícios físicos comparados às orientaçoes clínicas gerais (RRA 0,025, IC95% de -0,212 a 0,162; com NNT 40, de 6 ao infinito). Em relaçao à terapia manual, os exercícios físicos ativos sao, estatisticamente, inferiores e há menor taxa de ausência ao trabalho em 15,8% entre os pacientes submetidos terapia manual (RRA 0,158; IC95% -0,009 a 0,325, com NNT = 6 (3 ao infinito)12(B).
Recomendaçao
Nao há diferença entre as seguintes modalidades terapêuticas: traçao manual, massagem, termoterapia e corrente interferencial com exercícios ativos, sendo assim nao há evidências que sustentem o uso dessas modalidades no tratamento da cervicalgia crônica8-12(B).
5. Qual o benefício da atividade física na reduçao da dor e da incapacidade na cervicalgia crônica?
Exercícios de percepçao sensorial e fisioterapia convencional
Exercícios de percepçao sensorial tem a finalidade de perceber como o corpo funciona. Para tanto, utilizam sequências de movimentos dos mais simples aos mais complexos e de maior amplitude, buscando diminuir o esforço nas articulaçoes para alcançar o movimento13(B).
Os exercícios de percepçao sensorial realizados em sessoes semanais de cinquenta minutos durante dezesseis semanas, sendo que, quatro dessas sessoes sao individuais e, as demais, sao seguidas de doze sessoes em grupo, associados aos exercícios similares em casa nao mostram melhoras significativas nas dores de pescoço quando comparadas aos exercícios de fisioterapia para correçao postural, fortalecimento, coordenaçao, resistência e flexibilidade do pescoço quando realizados com supervisao por cinquenta minutos, duas vezes por semana, durante dezesseis semanas. Comparados os pacientes que realizam a técnica de percepçao sensorial com os pacientes que nao realizam nenhuma intervençao, observa-se que aqueles que realizaram os exercícios de percepçao sensorial têm uma diminuiçao significativa da queixa de dor no pescoço e ombros, nas primeiras avaliaçoes e posteriormente no intervalo de um a dois anos para dor no pescoço (médias e desvios-padrao, respectivamente: 0.45 ± 1.32 vs. -0.35 ± 1.07; p = 0.034); pescoço e ombro associados (médias e desvios-padrao, respectivamente: 0.80 ± 1.82 vs. -0.09 ± 1.44; p = 0.083); confirmando que há diferença entre nao fazer nada e praticar exercícios de percepçao sensorial e (RRA = 0,346; IC95%: 0,065 a 0,627; NNH = 3 IC95%: 2 a 15)13(B).
Recomendaçao
Nao se recomenda exercícios de percepçao sensorial para melhora da dor na Cervicalgia, visto que nao se mostram superiores à fisioterapia convencional com correçao postural, fortalecimento, coordenaçao, resistência e flexibilidade do pescoço13(B).
Exercícios de fortalecimento, fisioterapia convencional e manipulaçao
Quando comparados pacientes que realizam um programa de treinos para fortalecimento do pescoço com aquecimento, alongamento e fortalecimento isométrico para flexores (uma série de doze repetiçoes), extensores e inclinadores do pescoço (três séries de doze repetiçoes) ambos com repouso e alongamento dos mesmos músculos, além de exercícios com pesos para a regiao dos ombros e exercícios de fortalecimento e alongamento, em sessoes de aproximadamente uma hora, com grupo de pacientes que sao submetidos às práticas convencionais de fisioterapia com aplicaçao de compressa de calor por vinte minutos, ultrassom contínuo (3 W/cm2 por cinco minutos), massagem, traçao manual do pescoço e exercícios proprioceptivos durante quarenta e cinco minutos, e ainda com um terceiro grupo de pacientes que recebem técnicas de manipulaçao com traçao manual da coluna cervical e massagens dos músculos e pontos-chave de dor durante quarenta e cinco minutos, sendo todos os três programas realizados em duas sessoes semanais durante seis semanas, demonstrou-se que todos os pacientes se beneficiaram com a melhora da pontuaçao da dor (medianas e IC90% pré e pós-tratamento, respectivamente, para treino de fortalecimento: 12, 10-15 e 6, 3-9; para fisioterapia: 12, 10-15; 6, 3-8; e para Manipulaçao: 13, 10-15; 6, 4-7; p < 0,05 para todos os casos) e incapacidade do pescoço (medianas e IC90% pré e pós-tratamento, respectivamente, para Grupo I: 8, 7-10; 5, 4-7 ; Grupo II: 9, 8-11; 4, 3-6; Grupo III: 8, 7-10; 4, 4-5; p < 0,05 para todos os casos) após os tratamentos. Contudo, nenhuma técnica se mostrou superior às demais14(A).
Houve diminuiçao do número de pacientes que fazia uso de analgésicos. Aparentemente, os pacientes submetidos ao programa de massagem foram os que mais interromperam o uso desses medicamentos, quatorze de trinta e três pacientes, porém esse número nao é, estatisticamente, significativo quando comparado ao programa de Fisioterapia, no qual oito de trinta e cinco pacientes deixaram de tomá-los (0,054 IC95%: -0,155 a 0,263; NNH = 19; 4 ao infinito), ou ainda quando comparado ao programa de treinos de fortalecimento, quatro de seus trinta e quatro participantes interromperam o uso de analgésicos até o fim o tratamento (RRA = 0,048, IC95%: -0,116 a 0,262; NNH = 21, IC95%: 4 ao infinito)14(A).
Outra informaçao relevante encontrada é que a melhora na pontuaçao de dor cervical foi mantida por até doze meses após os participantes realizarem os programas (medianas e IC90% pré-tratamento e pós-doze meses, respectivamente para programa de Fortalecimento: 12, 10-15 e 6, 4-9; Fisioterapia:12, 10-15; 8, 6-11; e Manipulaçao: 13, 10-15; 6,6-8; p < 0,05 para todos os casos). O mesmo efeito também pode ser observado nas medidas de incapacidade do pescoço (medianas e IC90% pré-tratamento e pós-doze meses, respectivamente, para programa de Fortalecimento: 8, 7-10; 5, 4-7; Fisioterapia: 9, 8-11; 6, 4-7; e Manipulaçao: 8, 7-10; 5, 3-6; p < 0,05 para todos os casos)14(A).
Nota-se também que nao há diferença na procura por serviços de saúde para tratar a dor cervical entre os participantes que realizaram esses três diferentes programas (Fortalecimento vs. Fisioterapia: RRA = 0065, ICv95%: -0,142 a 0,272; NNH = 15, IC95%: 2 ao infinito; Massagem vs. Fortalecimento: RRA = 0,039, IC95%: -0,183 a 0,261; NNT = 26 - 5 ao infinito; Fisioterapia vs. Manipulaçao: 0,104 IC95%: 0,109 a 0,317; NNH = 10; - 9 ao infinito)14(A).
Ainda que treinos de fortalecimento e manipulaçao produzam resultados comparáveis quando realizados isoladamente14(A), o uso combinado apresenta-se superior à utilizaçao exclusiva da manipulaçao15(A).
Um programa de fortalecimento do pescoço e tronco superior com onze sessoes de uma hora sendo quarenta e cinco minutos para flexoes de braço, exercícios para os ombros com halteres de 1 a 4,5 kg (duas sessoes de quinze a trinta repetiçoes) e exercícios e levantamento do pescoço em posiçao supino com sistema de polias preso à cabeça com pesos variando de 0.5 a 4.5 kg, quando associado ao programa de manipulaçao cervical e torácica por quinze minutos com movimentos rápidos, de pouca amplitude e alavancas curtas, além de massagens leves sobre tecido mole demonstrou melhores resultados com maior aumento de força (médias e IC95%: 8,3 e 6,310,2; 2,4 e 0,5-4,3; p < 0,05), resistência (médias e IC95%: 284,6 e 185,4387.7; 145,6 e 50,5-240,6; p < 0,05) e amplitude de movimento do pescoço (médias e IC95%: 8,3 e 5,4-11,2; 1,6 e 1,2-4,4; p < 0,05) do que quando submetido à prática da manipulaçao cervical isoladamente15(A). Nesse caso a ocorrência de eventos adversos nao diferiu entre aqueles que realizam as técnicas de manipulaçao associadas ao treino de fortalecimento ou de forma isolada (χ2= 1,44; p < 0.49), sendo o aumento de dores de cabeça e pescoço as manifestaçoes mais comuns nos pacientes que receberam estas intervençoes (RRA = 0,031, IC95% -0,077 a 0,039; NNH = 32, IC95% 7 ao infinito)15(B). Isso demonstraria que a associaçao dos programas nao causa sobrecarga e é segura, pois outros eventos como dor radicular ou torácica sao auto-limitados e nao provocam danos permanentes.
Contudo, há controvérsias sobre o uso, uma vez que estudos demonstram que programas de fortalecimento dos grupos musculares de pescoço e ombro por meio de exercícios com halteres, de 1 kg a 3 kg, seguidos de alongamento ou entao programas de exercícios de relaxamento utilizando técnicas variadas com o intuito de promover apenas a uso de músculos necessários às tarefas diárias e o relaxamento dos demais músculos, sendo ambos os programas com três sessoes de trinta minutos por semana, durante doze semanas, apresentaram resultados similares aos de quando nenhuma intervençao específica é realizada. Apesar de leve melhora na amplitude de rotaçao cervical e da flexao lateral, ambos os programas de exercícios nao melhoraram a dor cervical de forma significativa (média de escala de dor 2,9 ± 2,6 para programa de fortalecimento, 2,9 ± 2,4 para relaxamento e 2,7 ± 2,5 para controle) e, após doze meses do término dos treinamentos, as médias de faltas ao trabalho e o os índices de absenteísmo foram similares entre os que realizaram os treinos de fortalecimento e os que nao sofreram nenhuma intervençao ("fortalecimento" vs. controle, RRA = 0,006, IC95%: -0,080 a 0,092; NNH = 167, IC95%: -12 ao infinito)16(A).
Recomendaçao
Recomenda-se um programa de treinos para fortalecimento da regiao cervical em sessoes de aproximadamente uma hora, com alongamento seguido de fortalecimento isométrico para flex-ores (uma série de doze repetiçoes), extensores e inclinadores do pescoço (três séries de doze repetiçoes) ambos com repouso, além de exercícios com pesos: ombros com halteres de 1 a 4,5 kg (duas sessoes de quinze a trinta repetiçoes) e levantamento do pescoço em posiçao supino 5 kg com sistema de polias preso à cabeça com pesos variando de 0.5 a 4.5kg (duas sessoes de quinze a trinta repetiçoes)14-16(A).
Exercícios de fortalecimento e de resistência
Pacientes com cervicalgia crônica e inespecífica que durante dez semanas fazem três sessoes semanais supervisionadas de programas de fortalecimento muscular cervical (exercícios realizados em aparelhos que propiciam resistência na fase concêntrica do movimento, com quatro exercícios para o pescoço e ombro, em três séries de dez a doze repetiçoes, com aumento progressivo da carga) bem como treinamento de resistência muscular (exercícios em aparelho como "bicicleta para os braços", durante dois minutos, intercalando com três minutos de exercícios para os ombros com elástico, com trinta contraçoes) apresentam melhora da dor no pescoço (médias e desvios-padrao pré e pós-treino, respectivamente: 72 ± 15; 58 ± 12, p < 0,05; 70 ± 17, 58 ± 19, p < 0,05)17,18(B).
Neste estudo, os resultados indicam que a melhora da dor é maior no grupo resistência (p = 0,004; RRA 0,309, IC95%: 0,123 a 0,495; NNT: 4, IC95%: 2 a 8). Em avaliaçoes três anos após os treinamentos as pontuaçoes para "pior dor" sao menores do que as iniciais (médias e desvios-padrao pré e pós-treinos, respectivamente: 74 ± 16, 61 ± 27, p = 0,02; 70 ± 17, 58 ± 27, p = 0,092; 77 ± 13, 57 ± 28)17,18(B).
Outro estudo aponta que programas similares de exercícios com regimes treinamento de fortalecimento muscular de cinco sessoes de quarenta e cinco minutos por semana durante doze meses (treino sentado dos flexores do pescoço com elásticos em uma sessao de quinze repetiçoes para cada direçao: para frente, para trás, para a direita e para a esquerda) ou treinamento de resistência (exercícios em posiçao supina para flexores do pescoço contra a resistência da gravidade sendo esses exercícios repetidos por três séries de vinte repetiçoes), com ambos os programas seguidos de exercícios dinâmicos com halteres para os membros superiores após o treino específico para pescoço, demonstram haver reduçao significativa da dor (medianas e Q25-75% dos grupos após doze meses de treinamento, respectivamente: -40, de -48 a -32; -22, de -42 a -28; -16, e Q25%-75% = -22 a -9) e da incapacidade na regiao cervical em relaçao a pacientes que nao realizam nenhum treinamento (medianas e Q25-75% dos grupos após doze meses de treinamento, respectivamente: -23, IC95% -27 a -20; -22, IC95% -26 a -19; -12, IC95% -15 a -8). Nesse caso, o programa de fortalecimento muscular obteve melhores resultados quanto ao ganho força muscular e, embora nao significativo, o completo alívio da dor foi obtido em 73% dos participantes do treino de força e em 59% no treino de resistência (RRA = 0,147, IC95%: -0,022 a 0,316; NNT = 7; IC95%: 3 ao infinito)19(A).
Recomendaçao
Recomendam-se exercícios de fortalecimento muscular cervical (exercícios realizados em aparelhos que propiciam resistência na fase concêntrica do movimento, com quatro exercícios para o pescoço e ombro, em três séries de dez a doze repetiçoes, com aumento progressivo da carga) bem como treinamento de resistência muscular (exercícios em aparelho como "bicicleta para os braços", durante dois minutos, intercalando com três minutos de exercícios para os ombros com elástico, com trinta contraçoes), três vezes por semana, durante dez semanas, para melhora da dor no pescoço19(A).
Exercícios supervisionados e domiciliares
Programas de exercícios em ambiente domiciliar, desde que haja orientaçao prévia, distribuiçao de cartilhas explicativas sobre a programaçao de exercícios e pelo menos duas aulas instrutivas supervisionadas, trazem resultados similares às práticas realizadas integralmente em ambiente terapêutico supervisionadas por fisioterapeuta (duas sessoes semanais de quarenta e cinco minutos, durante doze semanas, compreendendo aquecimento de membros superiores, ombros e pescoço, estabilizaçao cervico-torácica para restaurar resistência e coordenaçao cervical, treino de relaxamento para reduzir a tensao de músculos nao necessários, suporte comportamental para reduzir ansiedade e medo da dor, exercícios de fixaçao dos olhos para prevenir tontura e treino em prancha de equilíbrio para melhorar controle postural), sendo ambos os programas de treinamentos efetivos na reduçao da intensidade da dor cervical em relaçao àqueles que apenas recebem orientaçoes verbais e escritas sobre exercícios, porém sem aulas iniciais sob supervisao profissional (médias de EVA após três meses de treinos, respectivamente: 23, 22, 39; p = 0018)20(A).
Recomendaçao
Recomenda-se programa de exercícios domiciliares supervisionados por fisioterapeuta: duas sessoes semanais de quarenta e cinco minutos, durante doze semanas, compreendendo aquecimento de membros superiores, ombros e pescoço, estabilizaçao cervico-torácica para restaurar a resistência e a coordenaçao cervical, treino de relaxamento para reduzir a tensao de músculos nao necessários, suporte comportamental para reduzir ansiedade e medo da dor, exercícios de fixaçao dos olhos para prevenir tontura e treino em prancha de equilíbrio para melhorar controle postural. Esses exercícios podem ser benéficos na reduçao da dor cervical mesmo quando realizados em ambiente domiciliar20(A).
6. Qual o benefício da massagem na reduçao da cervicalgia inespecífica crônica?
A compressao isquêmica de pontos dolorosos miofaciais com instrumento de plástico em formato de uma bengala, visando à aplicaçao de pressao contínua e sustentada nas áreas de dor, seguido do alongamento sustentado muscular durante trinta a sessenta segundos, pelos menos duas vezes ao dia, durante cinco dias em regime domiciliar (reduçao da dor de -12,5 (20,7)) é superior ao alongamento no isolado (reduçao da dor de -1,9 (16,4), p = 0,043)21(B).
A compressao digital com o polegar, na regiao na coluna cervical durante um minuto, duas vezes seguidas, reduz a dor cervical em 36% dos casos22(B). Nao há diferença no local da aplicaçao da compressao (p = 0,98)22(B).
A terapia manual com a realizaçao de movimentos passivos musculares e articulares associados a técnicas de coordenaçao e estabilizaçao para restabelecer a fisiologia da coluna cervical por terapeutas manuais experientes, durante quarenta e cinco minutos, uma vez por semana, durante seis semanas é superior às consultas com o clínico geral que orienta sobre o prognóstico, questoes psicossociais, autocuidado, ergonomia, altura do travesseiro e posiçao no trabalho, além de prescriçoes de medicaçoes analgésicas com paracetamol e anti-inflamatórios nao hormonais e, ainda, consultas médicas adicionais com duraçao de dez minutos, a cada duas semanas no seguimento de seis semanas, se necessário12(B). A taxa de melhora em relaçao ao alívio da dor é de 68,3% em relaçao a 35,9% no grupo de orientaçoes clínicas gerais (diferença 32,4 IC95% 15,8 - 49,0). A terapia manual reduz o risco de ausência no trabalho em 13,3% (RRA 0,133 IC95% -0,026-0,292, com NNT = 8 (3 até infinito)16(B).
Recomendaçao
A associaçao de compressao isquêmica nos pontos dolorosos miofaciais aumenta a eficácia dos exercícios de alongamento cervical na reduçao da dor, favorecendo o retorno ao trabalho em pacientes com cervicalgia inespecífica crônica21(B).
7. Qual a interferência da ergonomia nas atividades dos pacientes com cervicalgia inespecífica crônica?
A reorientaçao ergonômica com o uso de suportes de antebraço durante o período de trabalho em frente ao computador entre operadores de "call center", demonstrou ser benéfica com diminuiçao das queixas de desconforto cervical que ocorriam em 49% dos funcionários e que, após doze semanas de uso do dispositivo, estavam presentes em apenas 18% deles (χ2= 5,05; p = 0,008). Ainda que nao seja, estatisticamente, significativo, a reduçao da proporçao de operadores com queixas de pescoço já pode ser notada após seis semanas23(B).
A orientaçao ergonômica no ambiente de trabalho, associada ou nao à orientaçao para atividades físicas, por meio de programa de palestras interativas mensais por seis meses, é capaz de melhorar a postura corporal e a adaptaçao do posto de trabalho e número de pausas no trabalho em relaçao a trabalhadores que nao realizam essa intervençao. Acredita-se que esses fatores possam reduzir a incidência de sintomas de pescoço e membros superiores, contudo, esse fator nao foi estudo nesta pesquisa24(B).
Um programa de ergonômica intensiva, individualizada e realizada no ambiente de trabalho com a visita de um fisioterapeuta especializado, mostra-se eficaz na reduçao das queixas de pescoço e membros superiores em trabalhadores de escritórios quando comparados a colegas de trabalho que recebem apenas uma cartilha de uma página sobre ergonomia no trabalho após dois meses da intervençao. Ainda aqueles trabalhadores que recebem palestras de uma hora em grupos pequenos e cartilhas com informaçoes ergonômicas detalhadas também apresentam benefícios na reduçao de desconforto na rega cervical em relaçao ao grupo de referência. Os trabalhadores que recebem o programa ergonômico intensivo apresentam diminuiçao de sintomas em mais regioes do corpo25(B).
Por fim, vemos que a aplicaçao de questionário eletrônico com perguntas sobre fatores de risco para sintomas de pescoço, ombro e braços em trabalhadores de escritório que utilizam computadores, que após a avaliaçao poderiam dar uma devolutiva com orientaçoes ergonômicas, por exemplo, posiçao ao sentar, pequenas paradas, gerenciamento da carga de trabalho e do estresse, a ser-em aplicadas no ambiente de trabalho tanto individual como coletivamente, e quando necessário, solicitar o encaminhamento a uma consulta médica para avaliaçao e orientaçoes ergonômicas, nao se mostrou como uma boa prática ergonômica, visto que grupos similares de trabalhadores que responderam ao questionário, mas nao receberam as orientaçoes apresentaram a mesma taxa de reduçao de 9% de prevalência dos sintomas de pescoço, ombro e braço que foram encontradas no grupo que foi orientado26(B).
Recomendaçao
O uso de medidas ergonômicas pode ser indicado para trabalhadores que utilizam o computador durante o trabalho, como uso de suporte para antebraço, para a melhoria de dores no pescoço, e o posicionamento correto de monitores e teclados23(B). Aparentemente, os melhores resultados sobre o desconforto e dor cervical sao alcançados por programas cooperativos e individualizados, nos quais tanto os trabalhadores quanto os profissionais de ergonomia estao ativamente envolvidos24-26(B).
8. Qual a interferência na postura durante o sono de doentes com cervicalgia inespecífica crônica?
O uso noturno de travesseiros de fibra de poliéster de 10,2 cm de altura, com base de 3,8 cm de água e preenchido por 2,360 ml de água durante duas semanas (alívio VAS de 3,87 ± 0,41) é superior ao travesseiro cilíndrico de poliéster com 17,8 cm de altura (alívio VAS de 2,42 ± 0,42) no alívio da dor matinal de homens e mulheres com cervicalgia crônica (p < 0,005). Nao há diferença na dor noturna com ambos os tipos de travesseiros (alívio VAS de 2,76 ± 0,44 - cilindro p < 0,5; 3,86 ± 0,42 p < 0,1) em relaçao ao usual (p > 0,1)27(B).
A comparaçao de seis tipos diferentes de travesseiros moles nao elevados, durante três semanas, favoreceu o sono em trinta e seis dos cinquenta e cinco pacientes correspondendo a 65% e aliviou a dor em vinte e sete dos quarenta e dois, ou 64% dos pacientes. O significado desses resultados é que há melhora na dor cervical crônica em doentes com cervicalgia crônica28(C).
Recomendaçao
Nao há evidência que defenda a utilizaçao de travesseiros para melhorar a postura durante o sono e reduzir a dor cervical inespecífica27,28(B,C).
9. Qual a efetividade da acupuntura no tratamento da cervicalgia inespecífica crônica?
A acupuntura clássica, realizada por médico experiente, nos pontos SI3, UB10, UB20, LV3, GB20, GB34,TE5, GB20, SI14, associada a pontos de acupuntura auricular, durante trinta minutos, em cinco sessoes no período de três semanas, reduz a dor relacionada ao movimento cervical até uma semana após o término das aplicaçoes (RRA = 0,223, IC95% 0,049 a 0,397, com NNT = 4, IC95% 3-10)31(A). Os efeitos adversos observados sao leves e incluem dor leve, reaçoes neurovegetativas (sudorese, queda da pressao arterial) e podem ser encontrados de modo semelhante tanto nos pacientes que recebem a acupuntura como nos que nao a recebem (RRA = 0,10, IC95%-0,053 a 0,261, com NNH = 10, IC95% 19 ao infinito)31(A), ocorrendo em 8,9% dos casos (n = 1.005 pacientes). Entretanto, os efeitos adversos acontecem, em menor frequência, no grupo que recebe massagem (RRA = 0,237, IC95% 0,101 a 0,373, com NNH = 4, IC95% 3-10)31(A). Durante o período de tratamento com a acupuntura, 70,5% dos doentes nao faz uso de nenhuma medicaçao analgésica de resgate, em comparaçao a 17,7% no grupo controle (RR = 4,0; IC95% 2,3-7,0)29(A).
Observa-se ainda a reduçao de 12% (CI, 3 a 21%) na intensidade da dor, correspondente a 6,3mm (IC95% 1,4 -11,3 mm) na escala visual analógica em relaçao ao grupo controle, diferença estatística (p = 0,01), porém nao clinicamente significante30(A) e obtida por meio de oito sessoes de acupuntura clássica, durante quatro semanas nos pontos GB20, GB21, GV 14, LI4, SI3, GB34, TE5 associado a pontos locais SI12, SI13 ou SI14, BL9, BL10, ST11, SI15, BL1130(A). Os principais efeitos adversos observados sao o aumento dos sintomas, cefaleia, tontura, hematoma no local da inserçao da agulha30(A).
A associaçao de quinze sessoes de acupuntura, durante três meses, com o tratamento usual32(A) é superior ao tratamento usual isolado (p < 0,001) e o efeito tem duraçao de três meses32(A). Há melhora tanto na dor quanto na incapacidade cervical. Observa-se também que a acupuntura é uma estratégia de custo e efetivo no tratamento da cervicalgia crônica, com ganho adicional de QALy de 0,024 ± 0,004 em relaçao ao tratamento usual isolado34(A). A média de tratamentos é de 10,3 ± 2,634(A).
Ao longo de três anos, há reduçao da cervicalgia crônica pela associaçao de acupuntura clássica, eletroacupuntura e acupressura auricular, realizada durante quarenta e cinco minutos, três vezes por semana, dez sessoes durante três a quatro semanas33(A). A eletroacupuntura utiliza onda de 100 µs, amplitude de 170-200 v e frequência de 5 Hz. Observa-se maior reduçao da intensidade da dor (70% e 29%) em relaçao à intensidade da dor ao final do tratamento (p = 0,001) e três anos após (p < 0,04)33(A).
Recomendaçao
A acupuntura clássica, realizada de modo isolado ou associado à eletroacupuntura e acupressura auricular, reduz a intensidade da dor e melhora a dor relacionada ao movimento cervical, em sessoes de duas a três vezes por semana, durante três a quatro semanas29-31ou até durante três meses32-33(A).
10. Qual o papel da educaçao do paciente em relaçao à dor no tratamento da cervicalgia inespecífica crônica?
Um programa educacional de orientaçao postural realizado com oito a dez repetiçoes seguidos de exercícios de relaxamento muscular durante dez a quinze minutos, visando reduzir a hiperatividade e a contraçao mantida dos músculos da regiao cervical e dos ombros, a cada duas ou três horas, em grupo e individualmente, reduz a dor de modo significativo em relaçao ao grupo que nao recebe o programa educacional (OR 0,69, IC95%0,56-0,85). Após seis meses, o grupo sem tratamento iniciou o mesmo programa educacional de exercícios e apresentou a mesma melhora do grupo com exercícios (OR 0,80, IC95% 0,64-1,00)35(B).
Brochuras educacionais com a orientaçao para a realizaçao de exercícios sao menos eficazes que a orientaçao supervisionada por fisioterapeutas na qualidade do exercício realizado, estado muscular e alívio da dor (p < 0,01). Apenas 50% dos pacientes orientados pelas brochuras realizam os exercícios de modo correto36(B). O alívio da dor correlaciona-se com a realizaçao adequada dos exercícios36(B).
Um programa educacional para a realizaçao de exercícios de relaxamento muscular e de exercícios posturais com feedback visual reduz a dor em 62,3% (IC95% 50,9 a 73,85%), sete a oito meses após a instruçao e em 60,9% (IC95% 49,4 a 72,4%) em treze a quatorze meses após a instruçao37(B). O número médio de dias de dor cervical durante um mês é de 6,79 antes do tratamento e 3,88 em sete a oito meses após o programa educacional e de 3,88 com treze a quatorze meses após a instruçao37(B).
Recomendaçao
Recomenda-se orientaçao educacional supervisionada quanto à postura e aos exercícios que devem ser realizados no domicílio levando em consideraçao a adesao do paciente. A realizaçao de exercícios baseados nas brochuras educacionais, sem orientaçoes prévias nao apresentam resultados satisfatórios36(B).
11. Qual o papel da terapia cognitivo-comportamental no tratamento da cervicalgia inespecífica crônica?
Um estudo aponta que a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) nao apresenta melhores índices de retorno aos estudos medidos até dezoito meses após as intervençoes em trabalhadores com dores lombares e cervicais, subaguda ou crônica, de até cinquenta e nove anos que estiveram afastados do trabalho por dois a vinte e quatro meses, do que entre os afastados por tratamentos convencionais com consultas médicas, fisioterapia e terapia ocupacional38(B). A exceçao é a medida de chance de reduçao nos índices de absenteísmo nos quais os trabalhadores submetidos à TCC apresentam melhores resultados, porém apenas para os pacientes subagudos (HR = 3,5; IC95%: 1,001 - 12,2).
Outro estudo demonstrou que o uso de algumas técnicas de TCC com o objetivo de encorajar o autocontrole e o retorno às atividades normais em um programa de intervençao breve para cervicalgia, propondo de uma a três sessoes com fisioterapeutas que receberam treinamento de um dia sobre os princípios de TCC, nao havendo padrao de tempo para completar a terapia, nao é superior à prática da fisioterapia convencional composta por eletroterapia, manipulaçao e aconselhamento de acordo com a demanda do paciente em cinco sessoes semanais na reduçao da dor de pescoço. O nível de dor foi aferido por meio da medida do questionário de North-wick Park referente ao tratamento da cervicalgia subaguda e crônica três meses após o tratamento (media da mudança de pontuaçao no TCC breve e controle, respectivamente: -1.481 e -2.101; média da diferença entre grupos na mudança de pontuaçao de 0.620; IC95%: -0,444 a 1,684; p = 0,2518)39(B).
Um estudo mostrou que em pacientes com dores crônicas de pescoço, cinco semanas de TCC multimodal durante internaçao nao é superior a outras técnicas mais tradicionais de atendimento primário como, por exemplo, fisioterapia e repouso dentre outras na reduçao da intensidade da dor medida por meio da Escala Visual Analógica - VAS (médias dos grupos de intervençao TCC e controle antes e depois de seis meses do tratamento: 52,2 e 51,6; 45 e 42,4; 45,2 e 48,5) e, ainda, que o emprego da terapia cognitivo comportamental eleva os custos do tratamento (custo por paciente na intervençao e controle, respectivamente: US$ 30.422,00 e US$ 902,00)40(B). Contudo, os resultados desse estudo devem ser analisados com cautela, visto que o estudo possuía baixa qualidade metodológica em quesitos-chave como randomizaçao, cegamento, características dos grupos e cointervençoes.
Em estudo de eficácia da terapia cognitivo-comportamental para o tratamento de insônia em pacientes com dores lombares e cervicais crônicas, foi demonstrado que os pacientes submetidos a oito sessoes semanais de quarenta e cinco a noventa minutos administrada por enfermeira que recebeu treinamento em TCC, apresentam melhoras na pontuaçao da interferência da dor nas atividades diárias, laborais e no funcionamento social. Essa evoluçao foi medida por meio do Inventário Multidimensional de Dor (MPI - escala de 0 a 6) em relaçao aos pacientes que realizam apenas consultas com profissionais de enfermagem para orientaçoes e esclarecimentos sobre sono e dores e que enfrentam sessoes de mesma frequência e duraçao (médias de pontuaçao da interferência da dor ± desvios nos grupos da TCC e controle após intervençoes, respectivamente: 2,7 ± 1,5; 3,7 ± 1,5; p = 0,0318). Contudo a comparaçao entre os pacientes nao demonstra diferenças nos quesitos de média de dor diária, intensidade de dor e índice de incapacitaçao da dor41(B).
Cabe ressaltar que na terapia cognitivo comportamental o executor dos procedimentos pode influenciar entre 0,8% a 8% os resultados de recuperaçao funcional do pacientes. Modalidades diferentes de tratamentos também sao susceptíveis a essa influência, porém os valores mais elevados sao observados nas intervençoes psicossociais42(B).
A metanálise sobre técnicas de condicionamento físico em trabalhadores com cervicalgia indica que os programas de condicionamento com treinos intensos que incluem componentes de TCC com objetivo de retirar a atençao da dor e da incapacidade e focar no restabelecimento da funçao reduzem, em média, quarenta e cinco dias (IC95%: 3 - 88) de faltas ao trabalho por licença médica durante um ano. Isso sugere um papel benéfico do TCC quando comparado a programas que nao incluem esses recursos terapêuticos. Contudo, cabe ressaltar, que se trata de uma conclusao indireta, retirada da comparaçao entre estudos nao delineados para avaliar a eficácia da TCC43(A).
Na área preventiva, o uso de TCC em seis sessoes semanais de duas horas em grupo na prevençao da recorrência de dores cervicais e lombares em pessoas com histórico de dor na coluna mostra que as pessoas submetidas a esses programas apresentam 5% de chance de sair em licença médica por mais de quatorze dias do que quem utiliza técnicas convencionais de atençao primária (consulta médicas, recomendaçao de exercícios e encaminhamentos, consultas com fisioterapeuta ou outros profissionais da saúde) contra uma chance de 15% para pessoas que nao realizam essa prevençao, ou seja, esse grupo tem três vezes mais chances de sair de licença por de mais de quatorze dias (OR: 3,3; IC90% = 1,19 - 10,2)44(B). Quando comparados com aqueles que recebem apenas orientaçoes por escrito sobre como lidar e se recuperar das dores, as pessoas que realizam TCC apresentam nove vezes menos chances de sair de licença médica por mais de trinta dias (OR 9,3; IC95%: 1,2 - 70,8)45(B).
Recomendaçao
Nao há evidências científicas suficientes que sustentem o uso da terapia cognitivo-comportamental para a cervicalgia crônica, seja no tratamento ou na prevençao de sua recorrência, visto que os estudos apontam para resultados pouco expressivos e controversos (B).
12. Qual o beneficio da manipulaçao vertebral na cervicalgia inespecífica crônica?
Estudo comparativo entre o uso de medicaçao, acupuntura e manipulaçao vertebral em sessoes semanais de vinte minutos por até nove semanas para o tratamento da cervicalgia demonstrou que as técnicas de manipulaçao produzem os melhores resultados que as demais técnicas sobre as queixas de coluna dos pacientes, exceto sobre a dor cervical5(B).
De forma semelhante, a comparaçao de pacientes que realizam um programa de técnicas que associam a manipulaçao com traçao manual da coluna cervical e massagem durante quarenta e cinco minutos, com exercícios de fortalecimento cervical precedido de aquecimento, alongamento e fortalecimento isométrico para flexores (uma série de doze repetiçoes), extensores e inclinadores laterais cervicais (três séries de doze repetiçoes), exercícios com pesos para a regiao dos ombros e exercícios durante uma hora, associado de fortalecimento e alongamento em sessoes de aproximadamente uma hora, e, ainda, com um terceiro grupo de pacientes que sao submetidos às práticas convencionais de fisioterapia com aplicaçao de compressa de calor por vinte minutos, ultrassom contínuo (3 W/cm2 por cinco minutos), massagem, traçao manual do pescoço e exercícios proprioceptivos durante quarenta e cinco minutos, sendo todos os três programas realizados em duas sessoes semanais durante seis semanas, demonstrou-se que todos os pacientes se beneficiaram com a melhora da pontuaçao da dor (medianas e IC90% pré e pós-tratamento, respectivamente, para Manipulaçao: 13, 10-15; 6, 4-7; treino de fortalecimento: 12, 10-15 e 6, 3-9; e fisioterapia:12, 10-15; 6, 3-8; p < 0,05 para todos os casos) e incapacidade do pescoço (medianas e IC90% pré e pós-tratamento, respectivamente, para; Manipulaçao: 8, 7-10; 4, 4-5; Fortalecimento: 8, 7-10; 5, 4-7; e Fisioterapia: 9, 8-11; 4, 3-6; p < 0,05 para todos os casos) após os tratamentos. Contudo, nenhuma técnica se mostrou superior às demais14(A).
Ainda que treinos de fortalecimento e manipulaçao produzam resultados comparáveis isoladamente14(A), um programa de fortalecimento cervical e do tronco superior, com onze sessoes de uma hora de duraçao, sendo quarenta e cinco minutos para flexoes de braço, exercícios para os ombros com halteres de 1 a 4,5 kg (duas sessoes de quinze a trinta repetiçoes) e exercícios de levantamento do pescoço em posiçao supina com sistema de polias preso à cabeça com pesos variando de 0,5 a 4,5 kg, quando associado ao programa de manipulaçao cervical e torácica por quinze minutos com movimento rápidos, de pouca amplitude e alavancas curtas, além de massagem, demonstrou melhores resultados com maior aumento de força (médias e IC95%: 8,3 e 6,3-10,2; 2,4 e 0,5-4,3; p < 0,05), resistência (médias e IC95%: 284,6 e 185,4-387,7; 145,6 e 50,5-240,6; p < 0,05) e amplitude de movimento do pescoço (médias e IC95%: 8,3 e 5,4-11,2; 1,6 e 1,2-4,4; p < 0,05) do que quando há a prática da manipulaçao cervical isoladamente15(A).
Nesse caso, a ocorrência de eventos adversos nao diferiu entre aqueles que realizam as técnicas de manipulaçao associada ao treino fortalecimento ou de forma isolada (χ2= 1,44; p < 0,49), sendo o aumento da cefaleia e da cervicalgia, as manifestaçoes mais comuns nos pacientes que receberam essas intervençoes (RRA = 0,031, IC95% -0,077 a 0,039; NNH = 32, IC95% 7 ao infinito)15(A).
Recomendaçao
O uso de técnicas de manipulaçao vertebral pode ser recomendado, pois traz benefícios aos pacientes, com reduçao de dor, de incapacidade da cervical e ganho de resistência e amplitude de movimento do pescoço. Quando possível, podem ser indicadas as técnicas de manipulaçao, juntamente, com os treinos para fortalecimentos da cervical, já que na literatura, essa associaçao pode potencializar os benefícios terapêuticos da manipulaçao vertebral14(A). Contudo, deve-se considerar o encaminhamento de pacientes aos serviços e terapeutas qualificados e capacitados a realizar os procedimentos de manipulaçao cervical, dada a grande variedade de profissionais que atuam nesse ramo e os risco inerentes às técnicas de manipulaçao.
13. Os bloqueios anestésicos sao úteis na cervicalgia inespecífica crônica?
A infiltraçao de lidocaína 1% sem vasoconstrictor em até seis pontos dolorosos miofasciais, em dose única, alivia a dor de doentes com cervicalgia decorrente de síndrome dolorosa miofascial do músculo trapézio superior (4,8 ± 2,1; 2,5 ± 1,8; diferença -1,8 ± 0,8, p < 0,0001). Porém esses efeitos sao similares aos obtidos com o uso da ciclobenzaprina 10mg em dose única diária. Efeitos adversos do bloqueio foram observados em 66% dos pacientes - doze em um total de dezoito pacientes: dor e edema no local da injeçao6(B).
A dose única de uma injeçao intramuscular de 1ml de Lidocaína 0,5% em cada ponto gatilho miofascial dos músculos cervicais e escapulares melhora a dor, quatro semanas após a aplicaçao46(B). Esse efeito é superior ao do agulhamento seco (SMD -1,27 IC95% -2,25 a -0,29) e similar ao da toxina botulínica (SMD -0,49 IC95% -1,41 a 0,42)46(B).
A injeçao de pontos gatilho no músculo trapézio superior com Lidocaína 1% seguido de exercícios de alongamento cervical é superior ao tratamento isolado com alongamentos cervicais (SMD -1,36 IC95% -1,93 a -0,80; NNT = 3)10(B). Há benefício de 45% com melhora na escala visual analógica de 40 mm, três meses após a aplicaçao10(B).
Recomendaçao
Há evidência que a infiltraçao de lidocaína 1% sem vasoconstrictor em pontos dolorosos miofasciais é benéfica no tratamento de cervicalgia inespecífica crônica10(B).
14. Quais os resultados do uso da toxina botulínica no tratamento cervicalgia inespecífica crônica?
A toxina botulínica tipo A de 100 U foi estudada como instrumento para a melhora da dor no tratamento de cervicalgia crônica de origem miofascial e mostrou a melhora da dor e da qualidade de vida se usada à dose de 2 a 34 U em pacientes com idade entre vinte e um a setenta anos, aplicada, diretamente, nos músculos trapézio, em regiao cervical baixa, cervical alta ou em regiao torácica, porém sem diferença estatística em relaçao ao placebo47(B).
Há reduçao da dor cervical de 4,3 ± 2,4, 3,3 ± 2,0 após injeçoes de soluçao salina e de 4,1 ± 2,1, 3,3 ± 2,2 após toxina botulínica A. O valor do limiar de dor aumentou de 5,2 ± 1,6 a 5,9 ± 1,5 e de 5,7 ± 1,6 para 5,9 ± 1,6 após injeçoes com soluçao salina e toxina botulínica Tipo A, respectivamente. Nao ocorreram alteraçoes, estatisticamente, significativas na dor cervical e nos valores de limiar de dor entre a toxina botulínica tipo A e salina. Após as primeiras aplicaçoes, o resultado do tratamento foi significativo (p = 0,008) com relaçao a toxina botulínica A, e após segunda aplicaçao o resultado foi melhor para a soluçao salina, mas a diferença nao foi, estatisticamente, significativa (p = 0,098). E nao houve diferença significativa na prevalência de efeitos colaterais entre salina e toxina botulínica A48(A).
Recomendaçao
Nao recomendamos o uso de toxina botulínica, pois nao há benefício ainda comprovado pela literatura47,48(A).
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Iniciamos a elaboraçao desta diretriz com a capacitaçao dos autores por meio da metodologia empregada pelo Oxford Centre for Evidence Based Medicine, para elaboraçao de diretrizes clínicas pelo Programa Diretrizes da Associaçao Médica Brasileira (AMB). Em seguida, realizamos cinco reunioes de elaboraçao de diretrizes juntamente com os coordenadores do Programa da AMB. Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE, por meio do PubMed, a base de dados Cochrane de Revisoes Sistemáticas e o Registro de Ensaios Controlados da Colaboraçao Cochrane, por meio da Biblioteca Virtual de Saúde, sem limite de tempo. A estratégia de busca utilizada baseou-se em perguntas estruturadas na forma (P.I.C.O.) das iniciais: "Patient"; "Intervention"; "Control" e "Outcome". A sintaxe de busca resultante para a cervicalgia inespecífica foi:
Pergunta 1: neck pain AND (analgesics OR paracetamol OR acetaminophen OR dipyrone OR non narcotics OR analgesics OR opioid);
Pergunta 2: neck pain AND (muscle relaxants OR ciclobenzaprine OR carisoprodol);
Pergunta 3: neck pain AND (non-steroidal anti-inflammatory agents);
Pergunta 4: neck pain AND (physical modalities OR hyperthermia induced OR diathermy OR ultrasonic therapy OR electric stimulation OR ultrasound OR transcutaneous electric nerve stimulation OR TENS);
Pergunta 5: neck pain AND (exercise therapy OR physical activity);
Pergunta 6: (neck pain OR myofascial pain syndromes) AND (massage OR manual therapy);
Pergunta 7: (neck pain OR myofascial pain syndromes) AND (posture OR ergonomic OR ergometry);
Pergunta 8: neck pain AND (sleep OR posture);
Pergunta 9: (neck pain OR myofascial neck pain) AND (acupuncture therapy OR trigger points;
Pergunta 10: neck pain AND education;
Pergunta 11: neck pain AND (psychology OR interdisciplinary communication OR interprofessional relations OR cognitive behaviour therapy OR work style intervention);
Pergunta 12: neck pain AND (mechanical OR manipulation);
Pergunta 13: neck pain AND (nerve blocks OR local anesthetics);
Pergunta 14: (neck pain OR myofascial pain syndrome) AND botulinum Toxin;
Para todas as buscas, utilizamos Field: All Fields, Limits: no age limits, com filtro metodológico para tipos de estudos: narrow. Dessa forma, recuperamos 1495 artigos. A seguir e, com base nos resumos, selecionamos os noventa e um trabalhos relacionados à cervicalgia e seu tratamento. Classificamos a força de evidência científica desses estudos segundo a norma do Oxford Centre for Evidence Based Medicine. Os ensaios clínicos controlados e randomizados foram submetidos à avaliaçao crítica segundo a escala de Jadad, 1996. Por fim, selecionamos as quarenta e sete referências que, pela maior força de evidência científica, consistência e relevância clínica, deram a sustentaçao às recomendaçoes da presente diretriz.
GRAU DE RECOMENDAÇAO E FORÇA DE EVIDENCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos nao controlados).
D: Opiniao desprovida de avaliaçao crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
OBJETIVOS
Oferecer informaçoes sobre a reabilitaçao das cervicalgias inespecíficas crônicas.
INTRODUÇAO
A cervicalgia é causa comum de dor na populaçao geral com prevalência de 10% a 15%, acomentendo em torno de 67% a 70% de indivíduos adultos em algum momento de sua vida.1 A incidência anual em adultos é de 14,6%, sendo que as mulheres têm uma maior probabilidade do que os homens de desenvolver dores cervicais e de sofrer com problemas cervicais persistentes.2O uso de computadores e a sobrecarga de trabalho estao associados ao aumento de sintomas cervicais.3 Nos Estados Unidos, cerca de 92,2 milhoes de pessoas utilizam o computador, e dessas, cerca de 63,9 milhoes usam o computador para trabalhar.4 A cervicalgia pode causar incapacidade e alto custo para o sistema de saúde, contudo pouco se sabe sobre a história natural e a sua evoluçao. Além da dor, podem haver queixas de limitaçao da amplitude de movimentos articulares e rigidez local, desencadeadas ou agravadas por movimentos cervicais bruscos ou posturas sustentadas do segmento cervical. Diferente das lombalgias inespecíficas crônicas, ainda há poucos estudos controlados randomizados que fundamentem o uso das diversas modalidades terapêuticas empregadas para o controle das cervicalgias crônicas inespecíficas. Excluímos as causas específicas como as radiculopatias, a cefaleia cervicogênica, a síndrome do chicote (whiplash), os tumores ou metástases, as fraturas, a espondilite anquilosante, a artrite reumatóide, cirurgias, cervicalgia aguda e subaguda, mielopatia, espasticidade, distonia, infecçoes e cefaleia.
1. Qual a efetividade do analgésico simples no tratamento da cervicalgia inespecíficacrônica?
O uso de paracetamol na dose de 4 g, equivalente à dose máxima do medicamento a cada vinte e quatro horas, diárias por via oral, no máximo de nove semanas consecutivas5(B) (n = 43, com desistência de três) nao melhora os sintomas, apenas dois em quarenta, e somente 5% apresentaram alívio completo da dor.
Recomendaçao
Nao há evidência que sustente o uso de analgésico simples no tratamento de cervicalgia inespecífica crônica5(B).
2. Qual a efetividade do relaxante muscular no tratamento da cervicalgia inespecífica crônica?
O uso de ciclobenzaprina na dose de 10 mg diários via oral, durante trinta dias, alivia a dor de doentes com cervicalgia decorrente de síndrome dolorosa miofascial do músculo trapézio superior (4,6 ± 2,5, 3,1 ± 1,8; diferença -1,2 ± 0,9, p < 0,0001)6(B). Efeitos adversos foram observados em 75% dos pacientes, quinze do total de vinte pacientes, tais como: xerostomia e sonolência. Nesses casos, houve a reduçao da dose para 5 mg diários depois de quinze dias de uso6(B).
O diazepam na dose de 5 mg diários via oral promove o alívio dos componentes afetivos (3,0 ± 0,8 a 2,2 ± 1,0; p < 0,01) e sensitivos (1,9 ± 0,7 a 1,6 ± 0,7; p < 0,05) da dor, duas horas após a sua administraçao, enquanto que a mesma dosagem de placebo promove alívio apenas do componente afetivo (2,7 ± 1,0 a 2,2 ± 1,3; p < 0,05), mas nao do sensitivo da dor (1,9 ± 0,8 a 1,7 ± 1,0; p > 0,05)7(B).
Recomendaçao
Recomenda-se o uso de ciclobenzaprina, 10 mg diários, via oral durante trinta dias em pacientes com cervicalgia crônica inespecífica decorrente de síndrome dolorosa miofacial do músculo trapézio superior. Nos casos de efeitos adversos, recomenda-se reduzir a dose para 5 mg. Nao há evidência que sustente o uso de diazepam no tratamento de cervicalgia inespecífica crônica6,7(B).
3. Qual a efetividade do uso de anti-inflamatórios no tratamento da cervicalgia inespecífica crônica?
O uso de celecoxib na dose única diária de 200 mg a 400 mg, no máximo de nove semanas consecutivas5(B) nao melhora os sintomas, apenas 5% dos pacientes apresentaram alívio completo da dor. Efeitos adversos foram observados em sete pacientes correspondendo a 6,1%, tais como: indigestao, dor abdominal e rash cutâneo. Onze pacientes, 26%, mudaram para outro tratamento por falta de resultado terapêutico5(B).
Recomendaçao
Nao há evidência que sustente o uso de anti-inflamatórios para o tratamento de cervicalgia inespecífica crônica5(B).
4. O uso de meios físicos está indicado no tratamento da cervicalgia inespecífica crônica?
A associaçao de termoterapia superficial com infravermelho na regiao cervical durante vinte minutos, seguida de estimulaçao elétrica nervosa transcutânea, com eletródios sobre os pontos de acupuntura Ex21, LI 11, e GB21 durante trinta minutos, duas vezes por semanas durante seis semanas, (4,7 ± 1,8, com melhora de 0,6 ± 2,4, p = 0,027) nao é superior ao uso combinado do infravermelho com exercícios supervisionados e nem ao uso isolado de infravermelho (p = 0,119). Os exercícios tinham a duraçao total de trinta e cinco minutos e consistiam da ativaçao dos músculos cervicais profundos com atividade de estabilizaçao espinal cervical seguido de quinze repetiçoes de contraçao isométrica de extensao e de flexao cervicais e de fortalecimento muscular com resistência progressiva e variável de acordo com a tolerância do paciente8(B).
O ultrassom de cabeçote com uma área de 0,8 cm2, na dose de 3 W/cm2, frequência de 100 Hz, pulso 2:8, aplicado em movimentos circulares sobre no máximo cinco pontos dolorosos ou gatilho miofaciais na regiao cervical e do ombro, durante o tempo máximo de quinze minutos, seguido de massagem em fricçao transversa desses pontos e liberaçao miofacial durante dez minutos, duas vezes por semana, durante seis semanas, associados a seis tipos de exercícios domiciliares de alongamento e de fortalecimento cervical e de ombros reduz a dor, o consumo de analgésicos e o número de pontos gatilho, porém nao é superior ao placebo9(B).
Do mesmo modo, o ultrassom na dose de 1,5 W/cm2sobre os pontos gatilho miofasciais do músculo trapézio superior, durante seis minutos, em um total de dez sessoes, seguido de exercícios de alongamento cervical é superior ao programa isolado de exercícios de alongamento cervical na reduçao da intensidade da dor, no aumento do limiar de tolerância à pressao e no aumento da amplitude de movimento cervical (escala visual analógica pré-tratamento e três meses após o tratamento: 7,24 ± 1,62 a 3,08 ± 2,42; p < 0,001). Os resultados obtidos foram similares à injeçao de Lidocaína 1% nos pontos gatilho do músculo trapézio superior seguido de exercícios de alongamento cervical (escala visual analógica pré-tratamento e três meses após o tratamento: 7,16 ± 1,66 a 3,19 ± 2,51; p < 0,001)10(B).
Efeito similar foi observado com o uso de ultrassom modo contínuo, com intensidade entre 0,5-2,0 W/cm2, de acordo com a tolerância máxima do paciente, durante três a quatro segundos, por três vezes11(B).
A associaçao de traçao manual, massagem, termoterapia e corrente interferencial com exercícios ativos de fortalecimento muscular e amplitude de movimentos articulares, incluindo exercícios posturais, funcionais, alongamentos e relaxamento durante trinta minutos, duas vezes por semana e em seis semanas ininterruptas, realizado por terapeutas nao especializados em terapia manual, apresenta resultados similares às orientaçoes clínicas gerais12(B).
A taxa de melhora em relaçao ao alívio da dor foi de 50,8% nos pacientes submetidos aos exercícios em relaçao a 35,9% no grupo de orientaçoes clínicas gerais, e nao houve diferença estatística entre essas intervençoes12(B).
Nao se nota reduçao do número de ausência ao trabalho nos pacientes que receberam terapia com exercícios físicos comparados às orientaçoes clínicas gerais (RRA 0,025, IC95% de -0,212 a 0,162; com NNT 40, de 6 ao infinito). Em relaçao à terapia manual, os exercícios físicos ativos sao, estatisticamente, inferiores e há menor taxa de ausência ao trabalho em 15,8% entre os pacientes submetidos terapia manual (RRA 0,158; IC95% -0,009 a 0,325, com NNT = 6 (3 ao infinito)12(B).
Recomendaçao
Nao há diferença entre as seguintes modalidades terapêuticas: traçao manual, massagem, termoterapia e corrente interferencial com exercícios ativos, sendo assim nao há evidências que sustentem o uso dessas modalidades no tratamento da cervicalgia crônica8-12(B).
5. Qual o benefício da atividade física na reduçao da dor e da incapacidade na cervicalgia crônica?
Exercícios de percepçao sensorial e fisioterapia convencional
Exercícios de percepçao sensorial tem a finalidade de perceber como o corpo funciona. Para tanto, utilizam sequências de movimentos dos mais simples aos mais complexos e de maior amplitude, buscando diminuir o esforço nas articulaçoes para alcançar o movimento13(B).
Os exercícios de percepçao sensorial realizados em sessoes semanais de cinquenta minutos durante dezesseis semanas, sendo que, quatro dessas sessoes sao individuais e, as demais, sao seguidas de doze sessoes em grupo, associados aos exercícios similares em casa nao mostram melhoras significativas nas dores de pescoço quando comparadas aos exercícios de fisioterapia para correçao postural, fortalecimento, coordenaçao, resistência e flexibilidade do pescoço quando realizados com supervisao por cinquenta minutos, duas vezes por semana, durante dezesseis semanas. Comparados os pacientes que realizam a técnica de percepçao sensorial com os pacientes que nao realizam nenhuma intervençao, observa-se que aqueles que realizaram os exercícios de percepçao sensorial têm uma diminuiçao significativa da queixa de dor no pescoço e ombros, nas primeiras avaliaçoes e posteriormente no intervalo de um a dois anos para dor no pescoço (médias e desvios-padrao, respectivamente: 0.45 ± 1.32 vs. -0.35 ± 1.07; p = 0.034); pescoço e ombro associados (médias e desvios-padrao, respectivamente: 0.80 ± 1.82 vs. -0.09 ± 1.44; p = 0.083); confirmando que há diferença entre nao fazer nada e praticar exercícios de percepçao sensorial e (RRA = 0,346; IC95%: 0,065 a 0,627; NNH = 3 IC95%: 2 a 15)13(B).
Recomendaçao
Nao se recomenda exercícios de percepçao sensorial para melhora da dor na Cervicalgia, visto que nao se mostram superiores à fisioterapia convencional com correçao postural, fortalecimento, coordenaçao, resistência e flexibilidade do pescoço13(B).
Exercícios de fortalecimento, fisioterapia convencional e manipulaçao
Quando comparados pacientes que realizam um programa de treinos para fortalecimento do pescoço com aquecimento, alongamento e fortalecimento isométrico para flexores (uma série de doze repetiçoes), extensores e inclinadores do pescoço (três séries de doze repetiçoes) ambos com repouso e alongamento dos mesmos músculos, além de exercícios com pesos para a regiao dos ombros e exercícios de fortalecimento e alongamento, em sessoes de aproximadamente uma hora, com grupo de pacientes que sao submetidos às práticas convencionais de fisioterapia com aplicaçao de compressa de calor por vinte minutos, ultrassom contínuo (3 W/cm2 por cinco minutos), massagem, traçao manual do pescoço e exercícios proprioceptivos durante quarenta e cinco minutos, e ainda com um terceiro grupo de pacientes que recebem técnicas de manipulaçao com traçao manual da coluna cervical e massagens dos músculos e pontos-chave de dor durante quarenta e cinco minutos, sendo todos os três programas realizados em duas sessoes semanais durante seis semanas, demonstrou-se que todos os pacientes se beneficiaram com a melhora da pontuaçao da dor (medianas e IC90% pré e pós-tratamento, respectivamente, para treino de fortalecimento: 12, 10-15 e 6, 3-9; para fisioterapia: 12, 10-15; 6, 3-8; e para Manipulaçao: 13, 10-15; 6, 4-7; p < 0,05 para todos os casos) e incapacidade do pescoço (medianas e IC90% pré e pós-tratamento, respectivamente, para Grupo I: 8, 7-10; 5, 4-7 ; Grupo II: 9, 8-11; 4, 3-6; Grupo III: 8, 7-10; 4, 4-5; p < 0,05 para todos os casos) após os tratamentos. Contudo, nenhuma técnica se mostrou superior às demais14(A).
Houve diminuiçao do número de pacientes que fazia uso de analgésicos. Aparentemente, os pacientes submetidos ao programa de massagem foram os que mais interromperam o uso desses medicamentos, quatorze de trinta e três pacientes, porém esse número nao é, estatisticamente, significativo quando comparado ao programa de Fisioterapia, no qual oito de trinta e cinco pacientes deixaram de tomá-los (0,054 IC95%: -0,155 a 0,263; NNH = 19; 4 ao infinito), ou ainda quando comparado ao programa de treinos de fortalecimento, quatro de seus trinta e quatro participantes interromperam o uso de analgésicos até o fim o tratamento (RRA = 0,048, IC95%: -0,116 a 0,262; NNH = 21, IC95%: 4 ao infinito)14(A).
Outra informaçao relevante encontrada é que a melhora na pontuaçao de dor cervical foi mantida por até doze meses após os participantes realizarem os programas (medianas e IC90% pré-tratamento e pós-doze meses, respectivamente para programa de Fortalecimento: 12, 10-15 e 6, 4-9; Fisioterapia:12, 10-15; 8, 6-11; e Manipulaçao: 13, 10-15; 6,6-8; p < 0,05 para todos os casos). O mesmo efeito também pode ser observado nas medidas de incapacidade do pescoço (medianas e IC90% pré-tratamento e pós-doze meses, respectivamente, para programa de Fortalecimento: 8, 7-10; 5, 4-7; Fisioterapia: 9, 8-11; 6, 4-7; e Manipulaçao: 8, 7-10; 5, 3-6; p < 0,05 para todos os casos)14(A).
Nota-se também que nao há diferença na procura por serviços de saúde para tratar a dor cervical entre os participantes que realizaram esses três diferentes programas (Fortalecimento vs. Fisioterapia: RRA = 0065, ICv95%: -0,142 a 0,272; NNH = 15, IC95%: 2 ao infinito; Massagem vs. Fortalecimento: RRA = 0,039, IC95%: -0,183 a 0,261; NNT = 26 - 5 ao infinito; Fisioterapia vs. Manipulaçao: 0,104 IC95%: 0,109 a 0,317; NNH = 10; - 9 ao infinito)14(A).
Ainda que treinos de fortalecimento e manipulaçao produzam resultados comparáveis quando realizados isoladamente14(A), o uso combinado apresenta-se superior à utilizaçao exclusiva da manipulaçao15(A).
Um programa de fortalecimento do pescoço e tronco superior com onze sessoes de uma hora sendo quarenta e cinco minutos para flexoes de braço, exercícios para os ombros com halteres de 1 a 4,5 kg (duas sessoes de quinze a trinta repetiçoes) e exercícios e levantamento do pescoço em posiçao supino com sistema de polias preso à cabeça com pesos variando de 0.5 a 4.5 kg, quando associado ao programa de manipulaçao cervical e torácica por quinze minutos com movimentos rápidos, de pouca amplitude e alavancas curtas, além de massagens leves sobre tecido mole demonstrou melhores resultados com maior aumento de força (médias e IC95%: 8,3 e 6,310,2; 2,4 e 0,5-4,3; p < 0,05), resistência (médias e IC95%: 284,6 e 185,4387.7; 145,6 e 50,5-240,6; p < 0,05) e amplitude de movimento do pescoço (médias e IC95%: 8,3 e 5,4-11,2; 1,6 e 1,2-4,4; p < 0,05) do que quando submetido à prática da manipulaçao cervical isoladamente15(A). Nesse caso a ocorrência de eventos adversos nao diferiu entre aqueles que realizam as técnicas de manipulaçao associadas ao treino de fortalecimento ou de forma isolada (χ2= 1,44; p < 0.49), sendo o aumento de dores de cabeça e pescoço as manifestaçoes mais comuns nos pacientes que receberam estas intervençoes (RRA = 0,031, IC95% -0,077 a 0,039; NNH = 32, IC95% 7 ao infinito)15(B). Isso demonstraria que a associaçao dos programas nao causa sobrecarga e é segura, pois outros eventos como dor radicular ou torácica sao auto-limitados e nao provocam danos permanentes.
Contudo, há controvérsias sobre o uso, uma vez que estudos demonstram que programas de fortalecimento dos grupos musculares de pescoço e ombro por meio de exercícios com halteres, de 1 kg a 3 kg, seguidos de alongamento ou entao programas de exercícios de relaxamento utilizando técnicas variadas com o intuito de promover apenas a uso de músculos necessários às tarefas diárias e o relaxamento dos demais músculos, sendo ambos os programas com três sessoes de trinta minutos por semana, durante doze semanas, apresentaram resultados similares aos de quando nenhuma intervençao específica é realizada. Apesar de leve melhora na amplitude de rotaçao cervical e da flexao lateral, ambos os programas de exercícios nao melhoraram a dor cervical de forma significativa (média de escala de dor 2,9 ± 2,6 para programa de fortalecimento, 2,9 ± 2,4 para relaxamento e 2,7 ± 2,5 para controle) e, após doze meses do término dos treinamentos, as médias de faltas ao trabalho e o os índices de absenteísmo foram similares entre os que realizaram os treinos de fortalecimento e os que nao sofreram nenhuma intervençao ("fortalecimento" vs. controle, RRA = 0,006, IC95%: -0,080 a 0,092; NNH = 167, IC95%: -12 ao infinito)16(A).
Recomendaçao
Recomenda-se um programa de treinos para fortalecimento da regiao cervical em sessoes de aproximadamente uma hora, com alongamento seguido de fortalecimento isométrico para flex-ores (uma série de doze repetiçoes), extensores e inclinadores do pescoço (três séries de doze repetiçoes) ambos com repouso, além de exercícios com pesos: ombros com halteres de 1 a 4,5 kg (duas sessoes de quinze a trinta repetiçoes) e levantamento do pescoço em posiçao supino 5 kg com sistema de polias preso à cabeça com pesos variando de 0.5 a 4.5kg (duas sessoes de quinze a trinta repetiçoes)14-16(A).
Exercícios de fortalecimento e de resistência
Pacientes com cervicalgia crônica e inespecífica que durante dez semanas fazem três sessoes semanais supervisionadas de programas de fortalecimento muscular cervical (exercícios realizados em aparelhos que propiciam resistência na fase concêntrica do movimento, com quatro exercícios para o pescoço e ombro, em três séries de dez a doze repetiçoes, com aumento progressivo da carga) bem como treinamento de resistência muscular (exercícios em aparelho como "bicicleta para os braços", durante dois minutos, intercalando com três minutos de exercícios para os ombros com elástico, com trinta contraçoes) apresentam melhora da dor no pescoço (médias e desvios-padrao pré e pós-treino, respectivamente: 72 ± 15; 58 ± 12, p < 0,05; 70 ± 17, 58 ± 19, p < 0,05)17,18(B).
Neste estudo, os resultados indicam que a melhora da dor é maior no grupo resistência (p = 0,004; RRA 0,309, IC95%: 0,123 a 0,495; NNT: 4, IC95%: 2 a 8). Em avaliaçoes três anos após os treinamentos as pontuaçoes para "pior dor" sao menores do que as iniciais (médias e desvios-padrao pré e pós-treinos, respectivamente: 74 ± 16, 61 ± 27, p = 0,02; 70 ± 17, 58 ± 27, p = 0,092; 77 ± 13, 57 ± 28)17,18(B).
Outro estudo aponta que programas similares de exercícios com regimes treinamento de fortalecimento muscular de cinco sessoes de quarenta e cinco minutos por semana durante doze meses (treino sentado dos flexores do pescoço com elásticos em uma sessao de quinze repetiçoes para cada direçao: para frente, para trás, para a direita e para a esquerda) ou treinamento de resistência (exercícios em posiçao supina para flexores do pescoço contra a resistência da gravidade sendo esses exercícios repetidos por três séries de vinte repetiçoes), com ambos os programas seguidos de exercícios dinâmicos com halteres para os membros superiores após o treino específico para pescoço, demonstram haver reduçao significativa da dor (medianas e Q25-75% dos grupos após doze meses de treinamento, respectivamente: -40, de -48 a -32; -22, de -42 a -28; -16, e Q25%-75% = -22 a -9) e da incapacidade na regiao cervical em relaçao a pacientes que nao realizam nenhum treinamento (medianas e Q25-75% dos grupos após doze meses de treinamento, respectivamente: -23, IC95% -27 a -20; -22, IC95% -26 a -19; -12, IC95% -15 a -8). Nesse caso, o programa de fortalecimento muscular obteve melhores resultados quanto ao ganho força muscular e, embora nao significativo, o completo alívio da dor foi obtido em 73% dos participantes do treino de força e em 59% no treino de resistência (RRA = 0,147, IC95%: -0,022 a 0,316; NNT = 7; IC95%: 3 ao infinito)19(A).
Recomendaçao
Recomendam-se exercícios de fortalecimento muscular cervical (exercícios realizados em aparelhos que propiciam resistência na fase concêntrica do movimento, com quatro exercícios para o pescoço e ombro, em três séries de dez a doze repetiçoes, com aumento progressivo da carga) bem como treinamento de resistência muscular (exercícios em aparelho como "bicicleta para os braços", durante dois minutos, intercalando com três minutos de exercícios para os ombros com elástico, com trinta contraçoes), três vezes por semana, durante dez semanas, para melhora da dor no pescoço19(A).
Exercícios supervisionados e domiciliares
Programas de exercícios em ambiente domiciliar, desde que haja orientaçao prévia, distribuiçao de cartilhas explicativas sobre a programaçao de exercícios e pelo menos duas aulas instrutivas supervisionadas, trazem resultados similares às práticas realizadas integralmente em ambiente terapêutico supervisionadas por fisioterapeuta (duas sessoes semanais de quarenta e cinco minutos, durante doze semanas, compreendendo aquecimento de membros superiores, ombros e pescoço, estabilizaçao cervico-torácica para restaurar resistência e coordenaçao cervical, treino de relaxamento para reduzir a tensao de músculos nao necessários, suporte comportamental para reduzir ansiedade e medo da dor, exercícios de fixaçao dos olhos para prevenir tontura e treino em prancha de equilíbrio para melhorar controle postural), sendo ambos os programas de treinamentos efetivos na reduçao da intensidade da dor cervical em relaçao àqueles que apenas recebem orientaçoes verbais e escritas sobre exercícios, porém sem aulas iniciais sob supervisao profissional (médias de EVA após três meses de treinos, respectivamente: 23, 22, 39; p = 0018)20(A).
Recomendaçao
Recomenda-se programa de exercícios domiciliares supervisionados por fisioterapeuta: duas sessoes semanais de quarenta e cinco minutos, durante doze semanas, compreendendo aquecimento de membros superiores, ombros e pescoço, estabilizaçao cervico-torácica para restaurar a resistência e a coordenaçao cervical, treino de relaxamento para reduzir a tensao de músculos nao necessários, suporte comportamental para reduzir ansiedade e medo da dor, exercícios de fixaçao dos olhos para prevenir tontura e treino em prancha de equilíbrio para melhorar controle postural. Esses exercícios podem ser benéficos na reduçao da dor cervical mesmo quando realizados em ambiente domiciliar20(A).
6. Qual o benefício da massagem na reduçao da cervicalgia inespecífica crônica?
A compressao isquêmica de pontos dolorosos miofaciais com instrumento de plástico em formato de uma bengala, visando à aplicaçao de pressao contínua e sustentada nas áreas de dor, seguido do alongamento sustentado muscular durante trinta a sessenta segundos, pelos menos duas vezes ao dia, durante cinco dias em regime domiciliar (reduçao da dor de -12,5 (20,7)) é superior ao alongamento no isolado (reduçao da dor de -1,9 (16,4), p = 0,043)21(B).
A compressao digital com o polegar, na regiao na coluna cervical durante um minuto, duas vezes seguidas, reduz a dor cervical em 36% dos casos22(B). Nao há diferença no local da aplicaçao da compressao (p = 0,98)22(B).
A terapia manual com a realizaçao de movimentos passivos musculares e articulares associados a técnicas de coordenaçao e estabilizaçao para restabelecer a fisiologia da coluna cervical por terapeutas manuais experientes, durante quarenta e cinco minutos, uma vez por semana, durante seis semanas é superior às consultas com o clínico geral que orienta sobre o prognóstico, questoes psicossociais, autocuidado, ergonomia, altura do travesseiro e posiçao no trabalho, além de prescriçoes de medicaçoes analgésicas com paracetamol e anti-inflamatórios nao hormonais e, ainda, consultas médicas adicionais com duraçao de dez minutos, a cada duas semanas no seguimento de seis semanas, se necessário12(B). A taxa de melhora em relaçao ao alívio da dor é de 68,3% em relaçao a 35,9% no grupo de orientaçoes clínicas gerais (diferença 32,4 IC95% 15,8 - 49,0). A terapia manual reduz o risco de ausência no trabalho em 13,3% (RRA 0,133 IC95% -0,026-0,292, com NNT = 8 (3 até infinito)16(B).
Recomendaçao
A associaçao de compressao isquêmica nos pontos dolorosos miofaciais aumenta a eficácia dos exercícios de alongamento cervical na reduçao da dor, favorecendo o retorno ao trabalho em pacientes com cervicalgia inespecífica crônica21(B).
7. Qual a interferência da ergonomia nas atividades dos pacientes com cervicalgia inespecífica crônica?
A reorientaçao ergonômica com o uso de suportes de antebraço durante o período de trabalho em frente ao computador entre operadores de "call center", demonstrou ser benéfica com diminuiçao das queixas de desconforto cervical que ocorriam em 49% dos funcionários e que, após doze semanas de uso do dispositivo, estavam presentes em apenas 18% deles (χ2= 5,05; p = 0,008). Ainda que nao seja, estatisticamente, significativo, a reduçao da proporçao de operadores com queixas de pescoço já pode ser notada após seis semanas23(B).
A orientaçao ergonômica no ambiente de trabalho, associada ou nao à orientaçao para atividades físicas, por meio de programa de palestras interativas mensais por seis meses, é capaz de melhorar a postura corporal e a adaptaçao do posto de trabalho e número de pausas no trabalho em relaçao a trabalhadores que nao realizam essa intervençao. Acredita-se que esses fatores possam reduzir a incidência de sintomas de pescoço e membros superiores, contudo, esse fator nao foi estudo nesta pesquisa24(B).
Um programa de ergonômica intensiva, individualizada e realizada no ambiente de trabalho com a visita de um fisioterapeuta especializado, mostra-se eficaz na reduçao das queixas de pescoço e membros superiores em trabalhadores de escritórios quando comparados a colegas de trabalho que recebem apenas uma cartilha de uma página sobre ergonomia no trabalho após dois meses da intervençao. Ainda aqueles trabalhadores que recebem palestras de uma hora em grupos pequenos e cartilhas com informaçoes ergonômicas detalhadas também apresentam benefícios na reduçao de desconforto na rega cervical em relaçao ao grupo de referência. Os trabalhadores que recebem o programa ergonômico intensivo apresentam diminuiçao de sintomas em mais regioes do corpo25(B).
Por fim, vemos que a aplicaçao de questionário eletrônico com perguntas sobre fatores de risco para sintomas de pescoço, ombro e braços em trabalhadores de escritório que utilizam computadores, que após a avaliaçao poderiam dar uma devolutiva com orientaçoes ergonômicas, por exemplo, posiçao ao sentar, pequenas paradas, gerenciamento da carga de trabalho e do estresse, a ser-em aplicadas no ambiente de trabalho tanto individual como coletivamente, e quando necessário, solicitar o encaminhamento a uma consulta médica para avaliaçao e orientaçoes ergonômicas, nao se mostrou como uma boa prática ergonômica, visto que grupos similares de trabalhadores que responderam ao questionário, mas nao receberam as orientaçoes apresentaram a mesma taxa de reduçao de 9% de prevalência dos sintomas de pescoço, ombro e braço que foram encontradas no grupo que foi orientado26(B).
Recomendaçao
O uso de medidas ergonômicas pode ser indicado para trabalhadores que utilizam o computador durante o trabalho, como uso de suporte para antebraço, para a melhoria de dores no pescoço, e o posicionamento correto de monitores e teclados23(B). Aparentemente, os melhores resultados sobre o desconforto e dor cervical sao alcançados por programas cooperativos e individualizados, nos quais tanto os trabalhadores quanto os profissionais de ergonomia estao ativamente envolvidos24-26(B).
8. Qual a interferência na postura durante o sono de doentes com cervicalgia inespecífica crônica?
O uso noturno de travesseiros de fibra de poliéster de 10,2 cm de altura, com base de 3,8 cm de água e preenchido por 2,360 ml de água durante duas semanas (alívio VAS de 3,87 ± 0,41) é superior ao travesseiro cilíndrico de poliéster com 17,8 cm de altura (alívio VAS de 2,42 ± 0,42) no alívio da dor matinal de homens e mulheres com cervicalgia crônica (p < 0,005). Nao há diferença na dor noturna com ambos os tipos de travesseiros (alívio VAS de 2,76 ± 0,44 - cilindro p < 0,5; 3,86 ± 0,42 p < 0,1) em relaçao ao usual (p > 0,1)27(B).
A comparaçao de seis tipos diferentes de travesseiros moles nao elevados, durante três semanas, favoreceu o sono em trinta e seis dos cinquenta e cinco pacientes correspondendo a 65% e aliviou a dor em vinte e sete dos quarenta e dois, ou 64% dos pacientes. O significado desses resultados é que há melhora na dor cervical crônica em doentes com cervicalgia crônica28(C).
Recomendaçao
Nao há evidência que defenda a utilizaçao de travesseiros para melhorar a postura durante o sono e reduzir a dor cervical inespecífica27,28(B,C).
9. Qual a efetividade da acupuntura no tratamento da cervicalgia inespecífica crônica?
A acupuntura clássica, realizada por médico experiente, nos pontos SI3, UB10, UB20, LV3, GB20, GB34,TE5, GB20, SI14, associada a pontos de acupuntura auricular, durante trinta minutos, em cinco sessoes no período de três semanas, reduz a dor relacionada ao movimento cervical até uma semana após o término das aplicaçoes (RRA = 0,223, IC95% 0,049 a 0,397, com NNT = 4, IC95% 3-10)31(A). Os efeitos adversos observados sao leves e incluem dor leve, reaçoes neurovegetativas (sudorese, queda da pressao arterial) e podem ser encontrados de modo semelhante tanto nos pacientes que recebem a acupuntura como nos que nao a recebem (RRA = 0,10, IC95%-0,053 a 0,261, com NNH = 10, IC95% 19 ao infinito)31(A), ocorrendo em 8,9% dos casos (n = 1.005 pacientes). Entretanto, os efeitos adversos acontecem, em menor frequência, no grupo que recebe massagem (RRA = 0,237, IC95% 0,101 a 0,373, com NNH = 4, IC95% 3-10)31(A). Durante o período de tratamento com a acupuntura, 70,5% dos doentes nao faz uso de nenhuma medicaçao analgésica de resgate, em comparaçao a 17,7% no grupo controle (RR = 4,0; IC95% 2,3-7,0)29(A).
Observa-se ainda a reduçao de 12% (CI, 3 a 21%) na intensidade da dor, correspondente a 6,3mm (IC95% 1,4 -11,3 mm) na escala visual analógica em relaçao ao grupo controle, diferença estatística (p = 0,01), porém nao clinicamente significante30(A) e obtida por meio de oito sessoes de acupuntura clássica, durante quatro semanas nos pontos GB20, GB21, GV 14, LI4, SI3, GB34, TE5 associado a pontos locais SI12, SI13 ou SI14, BL9, BL10, ST11, SI15, BL1130(A). Os principais efeitos adversos observados sao o aumento dos sintomas, cefaleia, tontura, hematoma no local da inserçao da agulha30(A).
A associaçao de quinze sessoes de acupuntura, durante três meses, com o tratamento usual32(A) é superior ao tratamento usual isolado (p < 0,001) e o efeito tem duraçao de três meses32(A). Há melhora tanto na dor quanto na incapacidade cervical. Observa-se também que a acupuntura é uma estratégia de custo e efetivo no tratamento da cervicalgia crônica, com ganho adicional de QALy de 0,024 ± 0,004 em relaçao ao tratamento usual isolado34(A). A média de tratamentos é de 10,3 ± 2,634(A).
Ao longo de três anos, há reduçao da cervicalgia crônica pela associaçao de acupuntura clássica, eletroacupuntura e acupressura auricular, realizada durante quarenta e cinco minutos, três vezes por semana, dez sessoes durante três a quatro semanas33(A). A eletroacupuntura utiliza onda de 100 µs, amplitude de 170-200 v e frequência de 5 Hz. Observa-se maior reduçao da intensidade da dor (70% e 29%) em relaçao à intensidade da dor ao final do tratamento (p = 0,001) e três anos após (p < 0,04)33(A).
Recomendaçao
A acupuntura clássica, realizada de modo isolado ou associado à eletroacupuntura e acupressura auricular, reduz a intensidade da dor e melhora a dor relacionada ao movimento cervical, em sessoes de duas a três vezes por semana, durante três a quatro semanas29-31ou até durante três meses32-33(A).
10. Qual o papel da educaçao do paciente em relaçao à dor no tratamento da cervicalgia inespecífica crônica?
Um programa educacional de orientaçao postural realizado com oito a dez repetiçoes seguidos de exercícios de relaxamento muscular durante dez a quinze minutos, visando reduzir a hiperatividade e a contraçao mantida dos músculos da regiao cervical e dos ombros, a cada duas ou três horas, em grupo e individualmente, reduz a dor de modo significativo em relaçao ao grupo que nao recebe o programa educacional (OR 0,69, IC95%0,56-0,85). Após seis meses, o grupo sem tratamento iniciou o mesmo programa educacional de exercícios e apresentou a mesma melhora do grupo com exercícios (OR 0,80, IC95% 0,64-1,00)35(B).
Brochuras educacionais com a orientaçao para a realizaçao de exercícios sao menos eficazes que a orientaçao supervisionada por fisioterapeutas na qualidade do exercício realizado, estado muscular e alívio da dor (p < 0,01). Apenas 50% dos pacientes orientados pelas brochuras realizam os exercícios de modo correto36(B). O alívio da dor correlaciona-se com a realizaçao adequada dos exercícios36(B).
Um programa educacional para a realizaçao de exercícios de relaxamento muscular e de exercícios posturais com feedback visual reduz a dor em 62,3% (IC95% 50,9 a 73,85%), sete a oito meses após a instruçao e em 60,9% (IC95% 49,4 a 72,4%) em treze a quatorze meses após a instruçao37(B). O número médio de dias de dor cervical durante um mês é de 6,79 antes do tratamento e 3,88 em sete a oito meses após o programa educacional e de 3,88 com treze a quatorze meses após a instruçao37(B).
Recomendaçao
Recomenda-se orientaçao educacional supervisionada quanto à postura e aos exercícios que devem ser realizados no domicílio levando em consideraçao a adesao do paciente. A realizaçao de exercícios baseados nas brochuras educacionais, sem orientaçoes prévias nao apresentam resultados satisfatórios36(B).
11. Qual o papel da terapia cognitivo-comportamental no tratamento da cervicalgia inespecífica crônica?
Um estudo aponta que a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) nao apresenta melhores índices de retorno aos estudos medidos até dezoito meses após as intervençoes em trabalhadores com dores lombares e cervicais, subaguda ou crônica, de até cinquenta e nove anos que estiveram afastados do trabalho por dois a vinte e quatro meses, do que entre os afastados por tratamentos convencionais com consultas médicas, fisioterapia e terapia ocupacional38(B). A exceçao é a medida de chance de reduçao nos índices de absenteísmo nos quais os trabalhadores submetidos à TCC apresentam melhores resultados, porém apenas para os pacientes subagudos (HR = 3,5; IC95%: 1,001 - 12,2).
Outro estudo demonstrou que o uso de algumas técnicas de TCC com o objetivo de encorajar o autocontrole e o retorno às atividades normais em um programa de intervençao breve para cervicalgia, propondo de uma a três sessoes com fisioterapeutas que receberam treinamento de um dia sobre os princípios de TCC, nao havendo padrao de tempo para completar a terapia, nao é superior à prática da fisioterapia convencional composta por eletroterapia, manipulaçao e aconselhamento de acordo com a demanda do paciente em cinco sessoes semanais na reduçao da dor de pescoço. O nível de dor foi aferido por meio da medida do questionário de North-wick Park referente ao tratamento da cervicalgia subaguda e crônica três meses após o tratamento (media da mudança de pontuaçao no TCC breve e controle, respectivamente: -1.481 e -2.101; média da diferença entre grupos na mudança de pontuaçao de 0.620; IC95%: -0,444 a 1,684; p = 0,2518)39(B).
Um estudo mostrou que em pacientes com dores crônicas de pescoço, cinco semanas de TCC multimodal durante internaçao nao é superior a outras técnicas mais tradicionais de atendimento primário como, por exemplo, fisioterapia e repouso dentre outras na reduçao da intensidade da dor medida por meio da Escala Visual Analógica - VAS (médias dos grupos de intervençao TCC e controle antes e depois de seis meses do tratamento: 52,2 e 51,6; 45 e 42,4; 45,2 e 48,5) e, ainda, que o emprego da terapia cognitivo comportamental eleva os custos do tratamento (custo por paciente na intervençao e controle, respectivamente: US$ 30.422,00 e US$ 902,00)40(B). Contudo, os resultados desse estudo devem ser analisados com cautela, visto que o estudo possuía baixa qualidade metodológica em quesitos-chave como randomizaçao, cegamento, características dos grupos e cointervençoes.
Em estudo de eficácia da terapia cognitivo-comportamental para o tratamento de insônia em pacientes com dores lombares e cervicais crônicas, foi demonstrado que os pacientes submetidos a oito sessoes semanais de quarenta e cinco a noventa minutos administrada por enfermeira que recebeu treinamento em TCC, apresentam melhoras na pontuaçao da interferência da dor nas atividades diárias, laborais e no funcionamento social. Essa evoluçao foi medida por meio do Inventário Multidimensional de Dor (MPI - escala de 0 a 6) em relaçao aos pacientes que realizam apenas consultas com profissionais de enfermagem para orientaçoes e esclarecimentos sobre sono e dores e que enfrentam sessoes de mesma frequência e duraçao (médias de pontuaçao da interferência da dor ± desvios nos grupos da TCC e controle após intervençoes, respectivamente: 2,7 ± 1,5; 3,7 ± 1,5; p = 0,0318). Contudo a comparaçao entre os pacientes nao demonstra diferenças nos quesitos de média de dor diária, intensidade de dor e índice de incapacitaçao da dor41(B).
Cabe ressaltar que na terapia cognitivo comportamental o executor dos procedimentos pode influenciar entre 0,8% a 8% os resultados de recuperaçao funcional do pacientes. Modalidades diferentes de tratamentos também sao susceptíveis a essa influência, porém os valores mais elevados sao observados nas intervençoes psicossociais42(B).
A metanálise sobre técnicas de condicionamento físico em trabalhadores com cervicalgia indica que os programas de condicionamento com treinos intensos que incluem componentes de TCC com objetivo de retirar a atençao da dor e da incapacidade e focar no restabelecimento da funçao reduzem, em média, quarenta e cinco dias (IC95%: 3 - 88) de faltas ao trabalho por licença médica durante um ano. Isso sugere um papel benéfico do TCC quando comparado a programas que nao incluem esses recursos terapêuticos. Contudo, cabe ressaltar, que se trata de uma conclusao indireta, retirada da comparaçao entre estudos nao delineados para avaliar a eficácia da TCC43(A).
Na área preventiva, o uso de TCC em seis sessoes semanais de duas horas em grupo na prevençao da recorrência de dores cervicais e lombares em pessoas com histórico de dor na coluna mostra que as pessoas submetidas a esses programas apresentam 5% de chance de sair em licença médica por mais de quatorze dias do que quem utiliza técnicas convencionais de atençao primária (consulta médicas, recomendaçao de exercícios e encaminhamentos, consultas com fisioterapeuta ou outros profissionais da saúde) contra uma chance de 15% para pessoas que nao realizam essa prevençao, ou seja, esse grupo tem três vezes mais chances de sair de licença por de mais de quatorze dias (OR: 3,3; IC90% = 1,19 - 10,2)44(B). Quando comparados com aqueles que recebem apenas orientaçoes por escrito sobre como lidar e se recuperar das dores, as pessoas que realizam TCC apresentam nove vezes menos chances de sair de licença médica por mais de trinta dias (OR 9,3; IC95%: 1,2 - 70,8)45(B).
Recomendaçao
Nao há evidências científicas suficientes que sustentem o uso da terapia cognitivo-comportamental para a cervicalgia crônica, seja no tratamento ou na prevençao de sua recorrência, visto que os estudos apontam para resultados pouco expressivos e controversos (B).
12. Qual o beneficio da manipulaçao vertebral na cervicalgia inespecífica crônica?
Estudo comparativo entre o uso de medicaçao, acupuntura e manipulaçao vertebral em sessoes semanais de vinte minutos por até nove semanas para o tratamento da cervicalgia demonstrou que as técnicas de manipulaçao produzem os melhores resultados que as demais técnicas sobre as queixas de coluna dos pacientes, exceto sobre a dor cervical5(B).
De forma semelhante, a comparaçao de pacientes que realizam um programa de técnicas que associam a manipulaçao com traçao manual da coluna cervical e massagem durante quarenta e cinco minutos, com exercícios de fortalecimento cervical precedido de aquecimento, alongamento e fortalecimento isométrico para flexores (uma série de doze repetiçoes), extensores e inclinadores laterais cervicais (três séries de doze repetiçoes), exercícios com pesos para a regiao dos ombros e exercícios durante uma hora, associado de fortalecimento e alongamento em sessoes de aproximadamente uma hora, e, ainda, com um terceiro grupo de pacientes que sao submetidos às práticas convencionais de fisioterapia com aplicaçao de compressa de calor por vinte minutos, ultrassom contínuo (3 W/cm2 por cinco minutos), massagem, traçao manual do pescoço e exercícios proprioceptivos durante quarenta e cinco minutos, sendo todos os três programas realizados em duas sessoes semanais durante seis semanas, demonstrou-se que todos os pacientes se beneficiaram com a melhora da pontuaçao da dor (medianas e IC90% pré e pós-tratamento, respectivamente, para Manipulaçao: 13, 10-15; 6, 4-7; treino de fortalecimento: 12, 10-15 e 6, 3-9; e fisioterapia:12, 10-15; 6, 3-8; p < 0,05 para todos os casos) e incapacidade do pescoço (medianas e IC90% pré e pós-tratamento, respectivamente, para; Manipulaçao: 8, 7-10; 4, 4-5; Fortalecimento: 8, 7-10; 5, 4-7; e Fisioterapia: 9, 8-11; 4, 3-6; p < 0,05 para todos os casos) após os tratamentos. Contudo, nenhuma técnica se mostrou superior às demais14(A).
Ainda que treinos de fortalecimento e manipulaçao produzam resultados comparáveis isoladamente14(A), um programa de fortalecimento cervical e do tronco superior, com onze sessoes de uma hora de duraçao, sendo quarenta e cinco minutos para flexoes de braço, exercícios para os ombros com halteres de 1 a 4,5 kg (duas sessoes de quinze a trinta repetiçoes) e exercícios de levantamento do pescoço em posiçao supina com sistema de polias preso à cabeça com pesos variando de 0,5 a 4,5 kg, quando associado ao programa de manipulaçao cervical e torácica por quinze minutos com movimento rápidos, de pouca amplitude e alavancas curtas, além de massagem, demonstrou melhores resultados com maior aumento de força (médias e IC95%: 8,3 e 6,3-10,2; 2,4 e 0,5-4,3; p < 0,05), resistência (médias e IC95%: 284,6 e 185,4-387,7; 145,6 e 50,5-240,6; p < 0,05) e amplitude de movimento do pescoço (médias e IC95%: 8,3 e 5,4-11,2; 1,6 e 1,2-4,4; p < 0,05) do que quando há a prática da manipulaçao cervical isoladamente15(A).
Nesse caso, a ocorrência de eventos adversos nao diferiu entre aqueles que realizam as técnicas de manipulaçao associada ao treino fortalecimento ou de forma isolada (χ2= 1,44; p < 0,49), sendo o aumento da cefaleia e da cervicalgia, as manifestaçoes mais comuns nos pacientes que receberam essas intervençoes (RRA = 0,031, IC95% -0,077 a 0,039; NNH = 32, IC95% 7 ao infinito)15(A).
Recomendaçao
O uso de técnicas de manipulaçao vertebral pode ser recomendado, pois traz benefícios aos pacientes, com reduçao de dor, de incapacidade da cervical e ganho de resistência e amplitude de movimento do pescoço. Quando possível, podem ser indicadas as técnicas de manipulaçao, juntamente, com os treinos para fortalecimentos da cervical, já que na literatura, essa associaçao pode potencializar os benefícios terapêuticos da manipulaçao vertebral14(A). Contudo, deve-se considerar o encaminhamento de pacientes aos serviços e terapeutas qualificados e capacitados a realizar os procedimentos de manipulaçao cervical, dada a grande variedade de profissionais que atuam nesse ramo e os risco inerentes às técnicas de manipulaçao.
13. Os bloqueios anestésicos sao úteis na cervicalgia inespecífica crônica?
A infiltraçao de lidocaína 1% sem vasoconstrictor em até seis pontos dolorosos miofasciais, em dose única, alivia a dor de doentes com cervicalgia decorrente de síndrome dolorosa miofascial do músculo trapézio superior (4,8 ± 2,1; 2,5 ± 1,8; diferença -1,8 ± 0,8, p < 0,0001). Porém esses efeitos sao similares aos obtidos com o uso da ciclobenzaprina 10mg em dose única diária. Efeitos adversos do bloqueio foram observados em 66% dos pacientes - doze em um total de dezoito pacientes: dor e edema no local da injeçao6(B).
A dose única de uma injeçao intramuscular de 1ml de Lidocaína 0,5% em cada ponto gatilho miofascial dos músculos cervicais e escapulares melhora a dor, quatro semanas após a aplicaçao46(B). Esse efeito é superior ao do agulhamento seco (SMD -1,27 IC95% -2,25 a -0,29) e similar ao da toxina botulínica (SMD -0,49 IC95% -1,41 a 0,42)46(B).
A injeçao de pontos gatilho no músculo trapézio superior com Lidocaína 1% seguido de exercícios de alongamento cervical é superior ao tratamento isolado com alongamentos cervicais (SMD -1,36 IC95% -1,93 a -0,80; NNT = 3)10(B). Há benefício de 45% com melhora na escala visual analógica de 40 mm, três meses após a aplicaçao10(B).
Recomendaçao
Há evidência que a infiltraçao de lidocaína 1% sem vasoconstrictor em pontos dolorosos miofasciais é benéfica no tratamento de cervicalgia inespecífica crônica10(B).
14. Quais os resultados do uso da toxina botulínica no tratamento cervicalgia inespecífica crônica?
A toxina botulínica tipo A de 100 U foi estudada como instrumento para a melhora da dor no tratamento de cervicalgia crônica de origem miofascial e mostrou a melhora da dor e da qualidade de vida se usada à dose de 2 a 34 U em pacientes com idade entre vinte e um a setenta anos, aplicada, diretamente, nos músculos trapézio, em regiao cervical baixa, cervical alta ou em regiao torácica, porém sem diferença estatística em relaçao ao placebo47(B).
Há reduçao da dor cervical de 4,3 ± 2,4, 3,3 ± 2,0 após injeçoes de soluçao salina e de 4,1 ± 2,1, 3,3 ± 2,2 após toxina botulínica A. O valor do limiar de dor aumentou de 5,2 ± 1,6 a 5,9 ± 1,5 e de 5,7 ± 1,6 para 5,9 ± 1,6 após injeçoes com soluçao salina e toxina botulínica Tipo A, respectivamente. Nao ocorreram alteraçoes, estatisticamente, significativas na dor cervical e nos valores de limiar de dor entre a toxina botulínica tipo A e salina. Após as primeiras aplicaçoes, o resultado do tratamento foi significativo (p = 0,008) com relaçao a toxina botulínica A, e após segunda aplicaçao o resultado foi melhor para a soluçao salina, mas a diferença nao foi, estatisticamente, significativa (p = 0,098). E nao houve diferença significativa na prevalência de efeitos colaterais entre salina e toxina botulínica A48(A).
Recomendaçao
Nao recomendamos o uso de toxina botulínica, pois nao há benefício ainda comprovado pela literatura47,48(A).
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POR:
Paula Domingues Delfino; Danielle Bianchini Rampim; Fabio Marcon Alfieri; Luis Carlos Onoda Tomikawa; Gustavo Fadel; Patrick Raymond Nicolas Andre Ghislain Stump; Satiko Tomikawa Imamura; Marta Imamura; Linamara Rizzo Battistella
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