O objetivo desta apresentação é nortear o fisioterapeuta, que trabalha com terapia manual, no tratamento dos casos de cervicobraquialgia segundo os princípios da osteopatia.
Este trabalho é uma tentativa de relatar a experiência vivida no consultório no atendimento aos pacientes portadores destes sintomas.
Não foi possível realizar um trabalho científico com estes pacientes pois não foi feito nenhum protocolo fechado de tratamento, ou seja, cada paciente foi tratado de acordo com as suas necessidades e não por um padrão pré-estabelecido. Porém, algumas cadeias lesionais foram encontradas com tanta freqüencia, que sugerem uma relação muito forte entre estas lesões e a maior parte das cervicobraquialgias.
É importante ressaltar, que o diagnóstico diferencial é, como em qualquer outra patologia, a chave no tratamento da cervicobraquialgia. Detectar as condições estruturais, nervosas e vasculares da região, assim como, o tecido lesado e o agente causador, é o fator fundamental que vai nortear o caminho a ser tomado. Portanto, para podermos pautar o tratamento, devemos ter em conta todas as possíveis origens da dor, assim como as características da dor de acordo com cada tecido. Feito isso, as grandes armas do Terapeuta Manual no seu diagnóstico e tratamento são a palpação e os testes de mobilidade.
Descobrir as restrições teciduais, suas direções e parâmetros é o que nos possibilita saber que técnica usar e de que forma. Seguindo estes preceitos básicos, torna-se muito mais rápido e eficaz o tratamento da cervicobraquialgia.
Na grande maioria das vezes a osteopatia tem boa indicação e resultado no tratamento das neuralgias cervicobraquiais, pois nem sempre a neuralgia cervicobraquial está associada a um comprometimento discal, ou a uma patologia, pelo contrário está mais comumente associado a uma disfunção somática.
As cervicobraquialgias estão comumentes associadas a quatro fatores:
· Radiculalgias (distúrbios ao nível do forâme de conjugação com conseqüente irradiação às estruturas inervadas por aquela raiz nervosa)
· Patologias dos MMSS (principalmente as neuropatias periféricas que podem provocar irradiação no sentido tanto da cervical quanto do punho)
· Dores Referidas (vísceras e patologias diversas que podem apresentar sintoma de dor reflexa no trajeto cervicobraquial
· Distúrbios Estruturais (cadeias lesionais de origem ascendente ou descendente que podem provocar uma sobrecarga na região cervicobraquial)
As radiculalgias, ou compressão das raízes nervosas, podem ser distribuidas em três grupos:
· Lesões unco-disco-radiculares (associadas a uma discopatia ou uma artrose uncovertebral)
· Mielopatia cervical (estreitamento do canal medular)
· Processos inflamatórios que afetam as raízes nervosas (lesões osteopáticas)
Algumas síndromes dos MMSS que podem desencadear uma cervicobraquialgia:
· Síndrome do túnel do carpo (sinal de Tinel, British, Phalen)
· Síndrome do desfiladeiro torácico (Teste de Wright)
· Periartrite escápulo-umeral
· Epicondilite
Outros motivos de dor no trajeto cervicobraquial são as dores referidas, que podem ocorrer por distúrbios viscerais. Tais dores, têm como principal característica, não estar associadas ao movimento, ou seja, não apresentam alteração da dor à mudança de posicionamento.
Algumas vísceras que podem produzir dores nessa região:
· Coração (dor referida em MSE)
· Pulmão (dor referida em escalenos)
· Fígado (dor referida em MSD)
· Baço (dor referida em MSE)
· Estômago (região dos trapézios)
· Diafragma (ombros)
Outros fatores que podem apresentar dor na região cervicobraquial são as patologias locais, ou que podem gerar dor referida neste trajeto. Abaixo encontram-se as principais patologias com suas caracerísticas mais importantes:
· Câncer vertebral (dor intensa, que não se relaciona com movimento, rebelde ao tratamento e com sinais motores)
· Neurinoma (dor noturna ou ao deitar, síndrome piramidal homolateral e rigidez cervical)
· Siringomielia (alterações da sensibilidade térmica, multirradiculares)
· Distrofia simpático reflexa (dor constante, edema, com alteração da sensibilidade, afetando todo o membro superior)
· Herpes Zoster (dor surda, aparecimento de vesículas no trajeto da raiz nervosa nos dias seguintes)
· Flebite (edema importante)
· Costela Cervical (isquemia de MMSS , com esfriamento dos MM,cianose dos dedos, diminuição importante do pulso radial)
· Síndrome dos Escalenos (formigamentos e diminuição do pulso radial, altera com inspiração forçada)
Para estabelecer um diagnóstico osteopático, devemos iniciar como um exame ortopédico normal e ir adicionando elementos para uma compreensão osteopática da situação que encontrarmos.
Um bom ROTEIRO para o diagnóstico seria:
. Anamnese (Características da dor, intensidade e cronicidade, histórico de traumatismos, cirurgias, doenças pregressas, outras dores e sensações corporais)
. Exame estático (postura, linhas de gravidade, possíveis cadeias lesionais)
. Exame dinâmico (detecção de zonas planas, quebras de continuidade e diminuição de ADM)
. Palpação (temperatura, edema, densidade tecidual, pontos gatilhos e zonas doloridas, palper roller)
. Testes ortopédicos e neurológicos (Teste de Jackson, Teste de Roger-Bikelas, teste de Wright, Sinal de Tinel, flexão máxima do pescoço e percussões tendíneas)
. Exames complementares: raio-x, ressonância magnética, tomografia computadorizada Testes específicos da osteopatia (Quick scanning, testes de mobilidade de cada região, teste de Mitchel)
Possíveis lesões osteopáticas nos casos de cervicobraquialgias, evidenciando as mais encontradas:
Cervicais: posterioridade, anterioridade e lateralidade
Fixação de c5/c6 Torácicas: lesão de extensão, flexão, ou neutra Rigidez de t2 a t6 Anterioridades torácicas, T1 e t2 em frs
Costelas: inspiração e expiração, principalmente a quarta costela
Ombro: gleno-umeral (superioridade, inferioridade e anterioridade), acrômio-clavicular, esterno-clavicular (superioridade e anterioridade)
Cotovelo: lateralidade interna e externa e da cabeça do rádio anterior e posterior
Punho: flexão, extensão, lateralidade, ossos do carpo Outras lesões que podem estar associadas
Diafragma: hipotonia, contração crônica
Fígado e estômago: superioridade, ptose, rotação baço diminuição da motilidade
Crânio: lateroflexão, rotação, torção, flexão, extensão, Vertical strain, lateral strain
Algo importante de lembrar é a disfunção metamérica e suas repercussões. Uma raiz nervosa, onde há uma inflamação, apresenta alteração da condução elétrica nervosa por causa da alteração do Ph local e por isso, todos os tecidos por ela inervados podem apresentar algum tipo de alteração. Como conseqüencia, teremos repercussões diretas e indiretas:
· As diretas estão relacionadas aos tecidos inervados pela raiz em questão, ou seja: miótomo (hipertonia local, hipotonia a distância e cordões miálgicos), esclerótomo (dor no processo espinhoso e a distância), viscerótomo (disfunções viscerais) dermátomo (dermalgia reflexa), angiótomo (estases locais)
· As indiretas, relacionam-se com as compensações biomecânicas decorrentes das disfunções metaméricas, por exemplo: Uma disfunção de C5, C6 ou C7, pode levar a uma hipotonia do serrátil anterior (repercussão direta), que por sua vez desequilibra a estrutura muscular do ombro podendo levar a uma tendinite do supra espinhoso (repercussão indireta).
O tratamento osteopático, parte basicamente da idéia de promover a liberdade corporal. Desta forma devemos descobrir quais são os movimentos restritos e liberá-los. Tendo em vista os principais bloqueios encontrados nestas síndromes, os quais já foram citados anteriormente, é possível estabelecer um pequeno protocolo de tratamento que permite solucionar grande parte das disfunções em cervicobraquialgia, restando apenas poucos ajustes para alguns casos mais resistentes ao tratamento.
Nunca esquecer que cada paciente tem sua própria conformação corporal e particularidades e por isso os bloqueios e o tratamento nunca serão exatamente iguais de uma pessoa para outra. Após algum tempo em que acontece uma lesão osteopática, surge uma hipermobilidade reacional como forma de compensar a falta de movimento da estrutura lesada. A hipermobilidade é sintomática, porém não devemos manipulá-la, pois, o segmento hipermóvel já está com seu movimento livre. Portanto, muitas vezes tratamos uma cervicobraquialgia sem tocar as cervicais.
Tratamento do tronco
1- técnica neuromuscular para liberação de paravertebrais e intercostais
2- Alongamento dos músculos torácicos
3- "Dog técnica" para corrigir zonas planas (anterioridades torácicas)
4- Técnica dos pisiformes cruzados para corrigir as posterioridades
5- Liberação do diafragma
6- Manipulação das costelas em rotação
Tratamento da coluna cervical
1- Alongamento dos músculos espinhais
2- Alongamento dos Trapézios
3- Spray and stretch para músculos em estado de contração crônica e com pontos-gatilho
4- Thrust (manipulação) em lateralidade cervical
5- Thrust em rotação cervical
6- Thrust em D1 e D2 em thumb move
7- Thrust em primeira costela
Tratamento dos membros superiores
1- Mobilização da escápula
2- Técnicas de ponto gatilho para peitorais
3- Neuromuscular para rombóide
4- Alongamento para redondo menor
5- Manipulação da esterno-clavicular
6- Manipulação da acrômio-clavicular
7- Manipulação da gleno-umeral
8- Thrust em lateralidade para cotovelo
9- Thrust para cabeça do rádio
10- Thrust para o punho
11- Técnicas articulatórias para os ossos do carpo Holismo em osteopatia
É válida a tentativa de montar um protocolo de tratamento nos casos de cervicobraquialgia, porém não devemos esquecer o conceito do holismo em osteopatia, onde devemos tentar enxergar o todo. Desta forma, temos que considerar a possibilidade de outras estruturas estarem ocasionando uma cervicobraquialgia, como por exemplo: uma lesão do sacro que repercute sobre o occiptal através da duramáter.
Para que consigamos um bom tratamento em osteopatia, devemos ao máximo visualizar a interação de todas as estruturas e tecidos.
AUTOR: Dr. Rogério Queiroz
Bibliografia
Cailliet, Rene - Dor Mecanismos de tratamento - Ed. Artmed,2000.
Grieve, Gregory - Manipulação Vertebral - Ed. Panamericana Gross
Fetto e Rosen - Exame Musculoesquelético.- Ed. Artmed,2000.
Ricard, François - Tratado de Osteopatia. Ed. Robe
Sallé, Jean Luc - La Neuralgia Cervicobraquial. - Revista Científica de Terapia Manual y Osteopatia n° 2 da Escola de Osteopatia de Madri, 1999.
Espero que você tenha gostado do texto.
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